SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Raedita Ajeng Kirana

NIP :-
Golongan :-
Unit Kerja : RSAU dr. M. Munir Abdulrachman Saleh / Puskesmas Pakisaji
Kegiatan : Melaksanakan kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemulangan Peserta
PIDI Angkatan I Tahun 2020 Provinsi Jawa Timur dalam rangka Pelaksanaan
Program Internship Dokter Indonesia.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang
dikeluarkan oleh Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalananan
dinas Pemulangan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke
Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Malang, November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen II Pelaksana Surat Perjalanan Dinas,

Materai 6.000

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 1973041220050120011 ( dr. Raedita Ajeng Kirana )