Lembaran ke :

Kode no :
Nomor :
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12120
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang

KPA Pusat Perencanaan Dan Pendayagunaan SDM Kes
  memberikan perintah
       
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan
       
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a.   II
  gaji menurut PP No. 66 tahun 2005    
  b. Jabatan / Instansi b.  
       
c. Tingkat menurut perhitungan perjalanan
  c.      
dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas  

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat   Jakarta
  b. Tempat tujuan        
7 a. Lamanya perjalanan dinas a.   hari
  b. Tanggal berangkat b.  
  c. Tanggal harus kembali/tiba di c.  
  tempat baru        
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
  1,        
  2,        
  3,        
  4,        
  5,        
9 Pembebanan Anggaran        
  a. Instansi a. Pusrengun SDM Kes  
  b. Mata Anggaran b. 626320    
10 Keterangan lain-lain        

Dikeluarkan di :
Tanggal : Septemberi 2020
an. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001

          Berangkat dari :  
 (Tempat kedudukan)  
Ke :  
Pada tanggal :  

 
 
   
 
dr.
NIP/NRP :
   
II. Tiba di :     Berangkat dari :      
Pada tanggal : Ke :  
Pada tanggal :  
 
   
   
 
 
 
                     
III. Tiba di :     Berangkat dari :      
Pada tanggal : Ke :  
Pada tanggal :  
   
   
   
 
(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP.   NIP.  
                     
IV. Tiba di :     Berangkat dari :      
Pada tanggal : Ke :  
Pada tanggal :  
   
   
   
   
   
 
                     
V. Tiba di :   Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : 00 Januari 1900 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
   
Pejabat Pembuat Komitmen
   
   
   
   
dr. Nurrahmiati, MKM
NIP.197304122005012001
                     
VII. Catatan Lain - lain :            
                     
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
          Berangkat dari :  
(Tempat kedudukan)  
Ke :  
Pada tanggal : 14/09/2017  

 
 
   
dr.
NIP/NRP :

   
II. Tiba di :   Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Pada tanggal :  
 
   
   
 
 
 
                     
III. Tiba di :     Berangkat dari :      
Pada tanggal : Ke :  
Pada tanggal :  
   
   
   
 
(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP.   NIP.  
                     
IV. Tiba di :     Berangkat dari :      
Pada tanggal : Ke :  
Pada tanggal :  
   
   
   
   
   
 
                     
V. Tiba di :   Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : 00 Januari 1900 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
   
Pejabat Pembuat Komitmen
   
   
   
   
dr. Mawari Edy, M.Epid.
NIP.197406012002121001
                     
VII. Catatan Lain - lain :            
                     
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.