Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pengajuan Klaim: BPJS Kesehatan Cab. PARE PARE

    Diunggah oleh

    St Fatimah
    13 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Document

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Formulir Pengajuan Klaim: BPJS Kesehatan Cab. PARE PARE

    Diunggah oleh

    St Fatimah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    PARE PARE
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

    Nomor FPK : L2012000003564


    Provider : RS.SUMANTRI
    Bulan Pelayanan : December, 2020
    Pelayanan : Rawat Jalan Tingkat Lanjut

    Total Data : 4

    Total Tagihan : 300,000

    NO TRANSAKSI TANGGAL NAMA PESERTA JENIS KLAIM Biaya


    1814R002L2012089763 07/12/2020 MUHAMMAD FARHAM Ambulans 75,000
    1814R002L2012089765 31/12/2020 DZAR AL GHIFARI JUFRI Ambulans 75,000
    1814R002L2012089767 28/12/2020 ANDI MADANI Ambulans 75,000
    1814R002L2012090631 03/12/2020 KARLINA Ambulans 75,000

    Tanggal, 12 March 2021


    Pengaju Klaim,

    12/03/2021 15.38.13

    Anda mungkin juga menyukai