SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

NAMA : ............................................................

NISN : ............................................................

KELAS : ............................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan siap mengikuti SNMPTN siswa eligible tanpa
paksaan dengan konsekuensi yang sudah ditetapkan. Jika saya lulus dan masuk perguruan
Tinggi Negeri melalui jalur SNMPTN, saya siap menerimanya tanpa penolakan dan tidak
diperbolehkan untuk mengundurkan diri. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan dengan kesadaran penuh, serta diketahui oleh orangtua atau wali saya.
Atas perhatiannya asaya ucapkan Terimakasih.

Lawang Kidul, .....................2021

Yang membuat pernyataan, Orang tua/wali, Kepala Sekolah

.............................. .............................. M. Aliyenah, S.Pd., M.Si

NIP. 197305232000031001

Guru BK,

Dahlia, SPd
NIP. 196609051992032005