SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN INVENSI (OLEH INVENTOR)

STATEMENT OF OWNERSHIP OF THE INVENTION(BY INVENTOR)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

The undersigned below :

No. Nama Inventor - Alamat lengkap (Address of Inventor (s) *) :

Name of the Inventor(s) - Kewarganegaraan (Citizenship):
- Alamat email (jika ada) (email address if any) :
1. Jaya Pranata - PT United Tractors Tbk Site Bontang - Jl Raya Bontang -
Samarinda KM 10 District Indominco PO BOX 134, Bontang,
Kaltim
- Indonesia
- jayapranata30@gmail.com
2. Al Hakim Beacon - PT United Tractors Tbk - Jl Raya Bekasi Km 22 Cakung Jakarta
Timur
- Indonesia
- alhakimb@unitedtractors.com
3. Fariq Maulana Rais - PT United Tractors Tbk - Jl Raya Bekasi Km 22 Cakung Jakarta
Timur
- Indonesia
- fariqmr@unitedtractors.com
4. Muhammad Arif Prabowo - PT United Tractors Tbk - Jl Raya Bekasi Km 22 Cakung Jakarta
Timur
- Indonesia
- marifp@unitedtractors.com
5. Gangsar Luthfi Wicaksana - PT United Tractors Tbk - Jl Raya Bekasi Km 22 Cakung Jakarta
Timur
- Indonesia
- gangsarlw@unitedtractors.com
6. Uri Oktarina - PT United Tractors Tbk - Jl Raya Bekasi Km 22 Cakung Jakarta
Timur
- Indonesia
- urio@unitedtractors.com
7. Vita Rosanti - PT United Tractors Tbk - Jl Raya Bekasi Km 22 Cakung Jakarta
Timur
- Indonesia
- vitar@unitedtractors.com

Dengan ini kami/saya menyatakan bahwa, Invensi yang berjudul:

By this we / I declare that, Invention entitled:

Wireless PPM Tool

adalah milik saya/kami dan tidak meniru atau menggunakan Invensi orang lain (sebelum
invensi tersebut dipindahkan ke pihak lain, jika pemohon bukan inventor).
are owned by me / us and not imitate or unauthorized use of the invention (before the right of
the Invention transfered to the legal entinty, if the applicant not inventor himself).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
This statement I make with the truth and to be used as appropriate.
 21 Mei 2021

Inventor **)
Inventor (s) **)

1. Jaya Pranata

2. Al Hakim Beacon

3. Fariq Maulana Rais

4. Muhammad Arif Prabowo

5. Gangsar Luthfi Wicaksana

6. Uri Oktarina

7. Vita Rosanti

Note:
*) Gunakan kertas tambahan jika tidak cukup (use other page if necessary)
**) Jika diizinkan oleh inventor lainnya, tanda tangan dapat di wakili oleh salah satu inventor yang di tunjuk (if
approved by the other inventors, the signature can be represented by one of the designated inventors)