REGISTER TINDAKAN PERBAIKAN/PENCEGAHAN Revisi 03 Halaman 1 Site : (diisi nama site) Tanggal : (diisi tanggal pengisian) Sumber : (dipilih: HIRA/Investigasi/Hazard Report/Inspeksi,dll) Departemen : (diisi departemen yang terkait) No Deviasi / Penyimpangan / Hirarki Pengendalian No Rekomendasi Jenis Penanggung Batas Akhir Status Verifikasi tanggal Keterangan Ketidaksesuaian Root Cause Tindakan Perbaikan Pengendalian Jawab & nama EL S EN A P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dibuat Oleh No Nama Jabatan Paraf 1 2 3 4 5 Direview dan disetujui Oleh No Nama Jabatan Paraf 1 2 3