PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com

BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG UGD

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
1. RUANG UGD dr. Juwitasari 1. H olistik Integrative
Khoirunni’mah - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
 - Menyapa pasien dengan ramah
dr. Julianty Pradini 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
dr. Anddy Hariyadi 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
 5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Iyam Amd. Kep 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Tanti Kurniasih, S.Kep 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
 waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Yulia, S. Kep 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Ayi Nugraha, Amd.Kep 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
 - Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Yepi Wijaya, S.Kep., 1. H olistik Integrative
Ners - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Arry Fuji 1. H olistik Integrative
Lesmana Amd. Kep - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com

BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLIN IS

UNIT PELAYANAN : RUANG PEMERIKSAAN GIGI

WAKTU : ..............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
1. RUANG GIGI drg. Safrino Adi 1. H olistik Integrative
Setiawan, MARS - Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
 - Menyapa pasien dengan ramah
Cucu Martini 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com

BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG LANSIA

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
1. RUANG Iyam Amd. Kep 1. H olistik Integrative
LANSIA - Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
BUKTI KECAMATAN LEMBANG MONITORING
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
PERILAKU PETUGAS
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
DALAM PELAYANAN
KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG MTBS

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG MTBS Widy Rindjani, 1. H olistik Integrative
Amd. Keb - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Entin Supartini, 1. H olistik Integrative
Amd. Keb - Mengisi Rekam medis dengan
 Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Eti Rustiati, Amd. Keb 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Hannie Ratnawulan, 1. H olistik Integrative
 Amd. Keb - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Kusniatin Sumartini, 1. H olistik Integrative
Amd. Keb - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
 Erna Nurhasanah, 1. H olistik Integrative
Amd. Keb - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Eti Rosilawati, Amd.Keb 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
 - Menyapa pasien dengan ramah
Dian Ekawati, Amd. Keb 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Anita Apriany, Amd. Keb 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
 5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Henny Jenny, Amd. Keb 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Fika Nurmustika, 1. H olistik Integrative
Amd. Keb - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
 waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG LABORATORIUM

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG TIKTIK ROSTIKA, 1. H olistik Integrative
LABORATORIUM Amd. Ak - Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG PENDAFTARAN

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG Yuyun Rohyati, 1. H olistik Integrative
PENDAFTARAN Amd. Per. Kes - Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
David Aditya 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
 lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG KIA

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG KB Entin Supartini, 1. H olistik Integrative
Amd. Keb - Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Dian Ekawati, Amd. 1. H olistik Integrative
Keb - Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
 kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Hannie Ratnawulan, 1. H olistik Integrative
Amd. Keb - Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG FARMASI

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG Bella Fibriani, 1. H olistik Integrative
FARMASI S. Farm APT - Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Ade Siti Rohimah, 1. H olistik Integrative
Amd. Farm - Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
 lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG KB

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG KB Eti Rustiati, Amd. Keb 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Kusniatin, Amd. Keb 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto puskesmas
 lembang yaitu “kesehatan anda prioritas
kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun sebelum
dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG BP

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
1. RUANG BP dr. Juwitasari 1. H olistik Integrative
Khoirunni’mah - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
dr. Julianty Pradini 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
 S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
dr. Anddy Hariyadi 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Tanti Kurniasih, S.Kep 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
 - Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Yulia, S. Kep 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Ayi Nugraha, Amd.Kep 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
 2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Yepi Wijaya, S.Kep., 1. H olistik Integrative
Ners - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Arry Fuji 1. H olistik Integrative
Lesmana Amd. Kep - Mengisi Rekam medis dengan
 Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG IMUNISASI

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG Widy Rindjani., Amd. 1. H olistik Integrative
IMUNISASI Keb - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Hannie Ratnawulan., 1. H olistik Integrative
Amd. Keb - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
 S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
Fika nurmustika., Amd. 1. H olistik Integrative
Keb - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG DOTS

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG DOTS Tanti Kurniasih., 1. H olistik Integrative
S.Kep.,Ners - Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG KONSELING & TES HIV

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG Yulia., S.Kep 1. H olistik Integrative
KONSELING - Mengisi Rekam medis dengan
& TES HIV Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS
UNIT PELAYANAN : RUANG KONSULTASI SANITASI
WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG Teti Nurbaeti., SKM 1. H olistik Integrative
KONSULTASI - Mengisi Rekam medis dengan
SANITASI Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG KONSULTASI GIZI

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
RUANG Elin Herlina., SP 1. H olistik Integrative
KONSULTASI - Mengisi Rekam medis dengan
GIZI Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG
Jln. Grand Hotel No. 14 Desa Lembang 40391
Telp. (022) 2786554 Email.puskesmaslembang@gmail.com
 BUKTI MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

UNIT PELAYANAN : PROLANIS

WAKTU : ...............................

JENIS DILAKSANAKAN
NO. NAMA PETUGAS HASIL EVALUASI KETERANGAN
PELAYANAN
YA TIDAK
PROLANIS dr.Juwitasari 1. H olistik Integrative
- Mengisi Rekam medis dengan
Lengkap
2. I novatif dan Insfiratif
- Memberikan pelayanan dengan 5
S(senyum, sapa, salam, sopan dan
santun) sesuai dengan motto
puskesmas lembang yaitu “kesehatan
anda prioritas kami.”
3. B ersih dan Sehat
- Mencuci tangan memakai sabun
sebelum dan sesudah tindakan
4. E fektif dan Efisien
- Mengecek ulang identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5. R eligius dan Responsif
- Menyapa pasien dengan ramah