FORM PENILAIAN CARING NURSE OF THE YEAR 2019

R. jalan Sangat Puas Cukup Kurang

Puas
Bagaimana tanggapan saudara mengenai sikap
perawat saat memperkenalkan diri dan
menanyakan identitas anda sebelum memberi
tindakan.

Bagaimana tanggapan saudara mengenai sikap

sopan dan ramah perawat
Bagaimana tanggung jawab perawat saat
merawat pasien/ keluarga dan respon perawat
dalam memberikan bantuan bila diperlukan
Bagaimana respon perawat pada saat
mendengarkan dan memperhatikan setiap
keluhan anda/keluarga anda

r. Inap Sangat Puas Cukup Kurang

Puas
Bagaimana tanggapan saudara mengenai sikap
perawat saat memperkenalkan diri dan
menanyakan identitas anda sebelum memberi
tindakan.
Bagaimana tanggapan saudara mengenai sikap
sopan dan ramah perawat
Bagaimana tanggung jawab perawat saat
merawat pasien/ keluarga dan respon perawat
dalam memberikan bantuan bila diperlukan
Selama anda/keluargaanda dalam perawatan,
bagaimana tanggapan anda saat perawat
mengawasi keadaan anda secara teratur pada
pagi, sore maupun malam hari
Bagaimana respon perawat pada saat
mendengarkan dan memperhatikan setiap
keluhan anda/keluarga anda
 FORM PENILAIAN CARING NURSE OF THE YEAR 2019

KRITERIA PENILAIAN
KOMPONEN CARING
1
Mendengarkan keluhan pasien
2 Tidak tertawa/bercanda bila ada
pasien yang sedang
kesakitan/meninggal
I. COMPASSION
(Bela Rasa) 3 Empati pada permasalahan
pasien/rekan kerja
4
Menampilkan sikap emosi dan
fisik/bahasa tubuh yang tenang

1 Menunjukkan critical thingking

yang baik
2 Bekerja sesuai SOP
3
Melakukan SOAP dengan benar
sesuai dengan klinis pasien

II. Competence 4
(Kemampuan) Melakukan SBAR dengan benar
sesuai dengan klinis pasien

5 Melakukan Head To Toe setiap

pasiennya dengan tepat dan
benar
6 Mampu memprioritaskan
masalah saat bekerja
1
Percaya diri dalam melakukan
tindakan pada pasien , misalnya
pada saat pasang infus, rekam
III. Confidence EKG, injeksi IV dan IM langsung
(Kepercayaan
Diri) :
2 Mampu handling Complain
3 Selalu berpenampilan rapi dan
resik
1
Bersikap empati pada pasien
dan keluarganya yang sedang
berduka/pasien meninggal

IV. Concience 2 Memanggil nama pasien dengan

(Suara Hati) : nama yang disukai
IV. Concience
(Suara Hati) :
3 Merespon panggilan / bel
pasien dengan cepat
4 Menghargai dan menghormati
privacy pasien
1 Menyelesaikan tugas yang
diberikan atasan tepat waktu
dan benar
V. Commitment 2 Bekerja sesuai
(Komitmen): kompetensi/pelatihan yang
sudah diikuti
3 Tidak pernah terlambat datang
dinas/bekerja
TOTAL
Nama dan Tandatangan penilai :
9

Ket