PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN MANTINGAN
DESA KEDUNGHARJO
Alamat : Jalan Mantingan - Sine Km 2 Kode Pos 63257
Telp (0351) 4475629 e-mail : dungharjo@gmail.com
website: kedungharjo.ngawikab.id

SURAT KETERANGAN TANAH BELUM BERSERTIFIKAT

Nomor : 141/ ……… /404.307.04/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungharjo Kecamatan Mantingan
Kabupaten Ngawi menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah berikut:

N a m a : REBI
NOP : 35.21.160.003.044-0035.0
PERSIL : 044-0035.0
Luas : 180 M²
Letak : RT : 019 RW: 03
Dukuh : Losari
Desa/Kelurahan : Kedungharjo
Kecamatan : Mantingan
Kabupaten : Ngawi
Keterangan : Tanah tersebut benar-benar terletak di wilayah desa Kedungharjo, dan
Belum bersertifikat.
Keperluan : Persyaratan Pengajuan Ikrar Wakaf untuk pengajuan Sertifikat Tanah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Kedungharjo, 27 Mei 2021

Kepala Desa Kedungharjo

SUHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN MANTINGAN
DESA KEDUNGHARJO
Alamat : Jalan Mantingan - Sine Km 2 Kode Pos 63257
Telp (0351) 4475629 e-mail : dungharjo@gmail.com
website: kedungharjo.ngawikab.id

SURAT KETERANGAN TANAH BELUM BERSERTIFIKAT

Nomor : 141/ ……… /404.307.04/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungharjo Kecamatan Mantingan
Kabupaten Ngawi menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah berikut:

N a m a : SUTIYAH
NOP : 35.21.160.003.028-0147.0
PERSIL : 028-0147.0
Luas : 99 M²
Letak : RT : 017 RW: 03
Dukuh : Losari
Desa/Kelurahan : Kedungharjo
Kecamatan : Mantingan
Kabupaten : Ngawi
Keterangan : Tanah tersebut benar-benar terletak di wilayah desa Kedungharjo, dan
Belum bersertifikat.
Keperluan : Persyaratan Pengajuan Ikrar Wakaf untuk pengajuan Sertifikat Tanah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Kedungharjo, 27 Mei 2021

Kepala Desa Kedungharjo

SUHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN MANTINGAN
DESA KEDUNGHARJO
Alamat : Jalan Mantingan - Sine Km 2 Kode Pos 63257
Telp (0351) 4475629 e-mail : dungharjo@gmail.com
website: kedungharjo.ngawikab.id

SURAT KETERANGAN TANAH BELUM BERSERTIFIKAT

Nomor : 141/ ……… /404.307.04/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungharjo Kecamatan Mantingan
Kabupaten Ngawi menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah berikut:

N a m a : GIYANTO
NOP : 35.21.160.044-0004.0
PERSIL : 044-0004.0
Luas : 384 M²
Letak : RT : 019 RW: 03
Dukuh : Losari
Desa/Kelurahan : Kedungharjo
Kecamatan : Mantingan
Kabupaten : Ngawi
Keterangan : Tanah tersebut benar-benar terletak di wilayah desa Kedungharjo, dan
Belum bersertifikat.
Keperluan : Persyaratan Pengajuan Ikrar Wakaf untuk pengajuan Sertifikat Tanah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Kedungharjo, 27 Mei 2021

Kepala Desa Kedungharjo

SUHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN MANTINGAN
DESA KEDUNGHARJO
Alamat : Jalan Mantingan - Sine Km 2 Kode Pos 63257
Telp (0351) 4475629 e-mail : dungharjo@gmail.com
website: kedungharjo.ngawikab.id

SURAT KETERANGAN TANAH BELUM BERSERTIFIKAT

Nomor : 141/ ……… /404.307.04/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungharjo Kecamatan Mantingan
Kabupaten Ngawi menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah berikut:

N a m a : SUJIATI
NOP : 35.21.160.036-0070.0
PERSIL : 036-0070.0
Luas : 141 M²
Letak : RT : 018 RW: 03
Dukuh : Losari
Desa/Kelurahan : Kedungharjo
Kecamatan : Mantingan
Kabupaten : Ngawi
Keterangan : Tanah tersebut benar-benar terletak di wilayah desa Kedungharjo, dan
Belum bersertifikat.
Keperluan : Persyaratan Pengajuan Ikrar Wakaf untuk pengajuan Sertifikat Tanah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Kedungharjo, 27 Mei 2021

Kepala Desa Kedungharjo

SUHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN MANTINGAN
DESA KEDUNGHARJO
Alamat : Jalan Mantingan - Sine Km 2 Kode Pos 63257
Telp (0351) 4475629 e-mail : dungharjo@gmail.com
website: kedungharjo.ngawikab.id

SURAT KETERANGAN TANAH BELUM BERSERTIFIKAT

Nomor : 141/ ……… /404.307.04/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedungharjo Kecamatan Mantingan
Kabupaten Ngawi menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah berikut:

N a m a : SAMSUDIN
NOP : 35.21.160.031-0111.0
PERSIL : 031-0111.0
Luas : 176 M²
Letak : RT : 016 RW: 03
Dukuh : Losari
Desa/Kelurahan : Kedungharjo
Kecamatan : Mantingan
Kabupaten : Ngawi
Keterangan : Tanah tersebut benar-benar terletak di wilayah desa Kedungharjo, dan
Belum bersertifikat.
Keperluan : Persyaratan Pengajuan Ikrar Wakaf untuk pengajuan Sertifikat Tanah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Kedungharjo, 27 Mei 2021

Kepala Desa Kedungharjo

SUHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN MANTINGAN
DESA KEDUNGHARJO
Alamat : Jalan Mantingan - Sine Km 2 Kode Pos 63257
Telp (0351) 4475629 e-mail : dungharjo@gmail.com
website: kedungharjo.ngawikab.id

Nomor : /404.307.04/VI/2021 Kedungharjo, 05 Juni 2021

Perihal : Undangan

Kepada Yth.
Bapak/Ibu 1. Waqif : . . . . . . . . . . . . . . .
2. Ketua : . . . . . . . . . . . . . . .
3. Saksi : . . . . . . . . . . . . . . .
Di
Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Puji Syukur kita haturkan kepada Allah SWT atas limpahan nikmat yang diberikan kepada kita semua,
Sholawat salam semoga tercurahkan kepada Rasulullah SAW .
Dengan ini kami mengharap dengan sangat atas kehadirannya pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 09 Juni 2021
Waktu : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Kedungharjo
Acara : Ikrar Wakaf
Lain – lain : Wajib memakai Masker
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya kami haturkan terima kasih.

Waalaikumsalam Warahmatullahi Wabarakaatuh

Kepala Desa Kedungharjo

SUHADI