PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DESA KEDUNGPUTRI
KECAMATAN PARON, KABUPATEN NGAWI
Alamat : Jl. Geneng - Kerten, Desa Kedungputri, Kec. Paron, Kab. Ngawi 63253

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : ……………………………………………………...............

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kedungputri, Kecamatan Paron,
Kabupaten Ngawi dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :TURMUDI
NIK : 3521101902350002
Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 19 Februari 1935
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Krajan, RT. 23 RW. 01, Desa Kedungputri,
Kec. Paron, Kab. Ngawi, 63253

adalah benar-benar warga / penduduk Desa Kedungputri yang memiliki dan menguasai
sebidang tanah berupa Tanah dan Bangunan yang tercatat dalam Buku Krawangan
Desa/Letter C Desa dengan nomor SPPT : 35.21.120.003.034-0056.0 Kelas : 086 Luas : 476
m2 beserta segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa Bangunan dengan batas-batas
sebagai berikut :
Sebelah Utara : MUKRIM (Tanah & Bangunan)
Sebelah Selatan : JUMIRAN (Tanah & Bangunan)
Sebelah Timur : JALAN / GANG MASUK & BONIRAN (Tanah Darat)
Sebelah Barat : MASHUDI (Sawah)

Tanah tersebut benar-benar milik yang bersangkutan dan tidak dalam keadaan
sengketa. Status tanah tersebut adalah warisan yang berasal dari Bp. NGABDUL IPIN dan
Ibu SUPINI dan telah didaftarkan haknya ke BPN dengan SHM No. 12.21.12.03.1.01774.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-
ketentuan dalam PP No. 10/1961 Pasal 19 Ayat 1-25, Ayat 1-26, Ayat 1-27).

Kedungputri, 7 Februari 2020

Kepala Desa Kedungputri

TRI WAHYUDIONO
HARGA TAFSIRAN :

Tanah : Rp. ………………………………

Bangunan : Rp. ………………………………
Jumlah : Rp. ………………………………