Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI


UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Laman: http://www.ppmb.unair.ac.id , email: info@ppmb.unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama :
Pilihan Prodi :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk melengkapi IJAZAH ASLI pada saat Registrasi Ulang. apabila
ternyata saya tidak dapat menyerahkan berkas tersebut maka saya bersedia mengundurkan
diri dan dibatalkan status saya sebagai peserta.ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan
orang tua/wali saya, serta bertanggungjawab atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut
menurut hukum yang berlaku jika saya mengingkari.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surabaya,
Peserta

Materai Rp. 10.000

(nama & tanda tangan)

Anda mungkin juga menyukai