SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DAN

TIDAK SEDANG BERADA DALAM STATUS IKATAN DINAS DENGAN
INSTANSI/LEMBAGA LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wahyudiyanto

NIM : 121450040

Prodi : Sains Data

PTN : Institut Teknologi Sumatera

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun
yang bersumber dari APBN, APBD maupun swasta dan tidak sedang berada dalam status
ikatan dinas instansi/ lembaga lain. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima
beasiswa lain dan saya berada dalam status ikatan dinas dengan instansi/lembaga lain, maka
saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Lampung Selatan, 2023

Yang menyatakan,

Wahyudiyanto
NIM. 121450040
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI KEGIATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wahyudiyanto

NIM : 121450040

Prodi : Sains Data

PTN : Institut Teknologi Sumatera

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti kegiatan yang dilaksanakan oleh
pihak pemberi beasiswa. Apabila dikemudian hari saya tidak mengikuti kegiatan tersebut,
maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Lampung Selatan, 2023

Yang menyatakan,

Wahyudiyanto
NIM. 121450040
 SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Instansi :
No. Telp/handphone :
E-mail :

Memberi rekomendasi kepada

Nama :
Instansi :
Prodi :
Alamat :

Deskripsi Rekomendasi

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lampung Selatan, 2023

............................................
NIP/NRK.