SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa selaku orang tua / wali dari Mahasiswa :

Nama :
Nim :
Semester :
Prodi :
Jurusan :
Jenis Kelamin :
Hubungan Keluarga dengan Mahasiswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Dengan ini memberikan ijin / tidak memberikan ijin kepada anak saya tersebut
mengikuti kegiatan pembelajaran dengan metode daring untuk mata kuliah teori
dan luring untuk matakuliah Praktikum/laboratorium, Praktek/Lapangan (Hybrid
Learning), dengan mematuhi Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh
Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua