FORM EVALUASI PROPOSAL PEMBANGUNAN BLK KOMUNITAS 2021

Nama Lembaga : Kab/Kota :

Kejuruan :
Nama Pimpinan :
No. HP :

No. Persyaratan Ada Tidak Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)
1 Surat permohonan bantuan pembangunan gedung workshop dan pemberian peralatan vokasi BLK Komunitas dari lembaga
pemohon yang ditujukan kepada Direktur Jendral Pembinaan Pelatihan dan
a. Menjelaskan latar belakang lembaga pemohon
b. Menjelaskan maksud dan tujuan lembaga pemohon
c. Menjelaskan sasaran yang ingin dicapai lambaga pemohon
d. Memberikan gambaran visi dan misi lembaga terkait dengan pengembangan SDM yang mencemirkan pentingnya program
pelatihan yang akan dikembangkan oleh lembaga pemohon
e. Profil dan struktur organisasi lembaga pemohon
f. Identifikasi Penentuan Kejuruan yang diajukan berdasarkan kebutuhan lingkungan, potensi sumberdaya alam dan kondisi
industri
g. Penutup
2 Foto copy ijin atau surat keterangan dari instansi yang terkait dengan kelembagaan lembaga pemohon
a. Akta Notaris Pendirian Lembaga
b. SK Kemenkumham
c. Untuk lembaga pendidikan keagamaan non pemerintah, lembaga keagamaan non pemerintahan melampirkan Fotocopy izin
bagi lembaga pendidikan keagamaan atau surat keterangan lembaga pendidikan keagamaan / lembaga keagamaan non
pemerintahan dari Kementrian Agama / Kanwil atau dari Instansi berwenang lainnya (contoh : untuk Pondok Pesantren
Menggunakan Piagam Ponpes dan atau Nomor Statistik Ponpes / NSPP) atau

d. Untuk Konfederasi / Federasi Serikat Pekerja / Serikat Buruh melampirkan :

- Salinan bukti pencatatan bagi Konfederasi Serikat Pekerja yang telah didirikan minimal 2 (dua) tahun dari tanggal
pencatatan yang dilegalisir
- Susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga
3 Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan / desa setempat yang masih berlaku atau yang telah dilegalisir tahun 2021
oleh kepala kelurahan/desa
4 Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon
5 Foto copy Rekening Bank atas nama lembaga
6 Surat keterangan refrensi dari bank yang menerangkan bahwa rekening lembaga pemohon masih aktif
7 Foto copy KTP pimpinan lembaga pemohon, anggota unit pengelola keuangan dan kegiatan disertai nomor telepon dan HP

8 Denah lembaga pemohon secara utuh dan menunjukkan rencana posisi bangunan workshop yang akan dibangun

9 Surat Pernyataan : melaksanakan pelatihan vokasi dan pengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan
bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas

10 Mengusulkan 1 (satu) orang calon instruktur yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh
lembaga pemohon
11 Mengusulkan 1 (satu) orang calon Tenaga Pelatih yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai kejuruan yang dipilih oleh lembaga
pemohon
12 Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan Beserta Nomor HP per orang
13 Surat Pernyataan Keterseiaan lahan (Bermaterai) [lahan siap bangun 266 m2 dengan ukuran 19m x 14m (diluar septictank dan
sumur resapan) Untuk Grup A, 238 m2 dengan ukuran 17 x 14 m (diluar septictank dan sumur resapan) untuk Group B dengan
kondisi ada akses jalan dan halaman disekitar gedung workshop yang akan dibangun, di atas lahan milik sendiri]

14 Sertifikat Tanah atau Akta Wakaf dari lahan siap bangun yang atas nama Lembaga yang disahkan pejabat berwenang

15 Penjelasan kondisi lahan / tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan / pengurugan lahan / tanah) berupa foto lahan /
tanah
16 Melampirkan RAB pembangunan gedung workshop BLK Komunitas sesuai dengan kejuruannya, mengacu pada peraturan
daerah tentang harga satuan pelaksanaan jasa konstruksi yang ditetapkan oleh bupati / walikota dan harga pasar yang berlaku,
serta usulan RAB lembaga pemohon dapat dipertanggung jawabkan, dengan melihat refrensi gambar gedung

17 Melampirkan daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon (format 8 pada lampiran II), dibuktikan
melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan
18 Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan Pelaksanaan Penyaluran Bantuan
Pembangunan Gedung Tahun Anggaran 2021 (Bermaterai)
19 Surat Pernyataan bertanggung jawab mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan BLK Komunitas
berupa gedung workshop Pelatihan Kerja. Apabila dikemudian hari atas penggunaan dana bantuan tersebut diatas
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan ketentuan
perundang - undangan (Bermaterai)

Keterangan : berikan tanda (v) pada kolom 3 atau 4. Tgl. 2021

Penilai

( ___________________________ )