Teknik Infiltrasi Anestesi Lokal pada Pembedahan

Abigail Whiteman MA MB BChir FRCA

Sanjay Bajaj MD DNB FRCA
Maan Hasan MB ChB DA FRCA

Poin-poin penting

 Infiltrasi insisional dengan anestesi lokal merupakan bagian penting dari analgesia
multimodal dan baru-baru ini dimasukkan ke dalam program pemulihan yang
ditingkatkan.
 Infiltrasi dosis tunggal efektif tetapi memiliki durasi aksi yang singkat.
 Tersedia pompa dan kateter yang dirancang khusus dan dapat mengoptimalkan
infiltrasi luka terus menerus.
 Teknik Tumescent, yang dipelopori dalam prosedur bedah plastik, dapat
meningkatkan efektivitas dan durasi infiltrasi anestesi lokal pada luka bedah.
 Formulasi baru anestesi lokal yang menggabungkan liposom, mikrokapsul, atau
partikel bermuatan memiliki potensi untuk memberikan pelepasan anestesi lokal yang
stabil dengan durasi aksi yang lama.

Manajemen nyeri pasca operasi yang efektif sekarang merupakan bagian integral dari
praktik anestesi modern. Manajemen nyeri pasca operasi tidak hanya meminimalkan
penderitaan pasien tetapi juga dapat mengurangi morbiditas kardiorespirasi dan memfasilitasi
pemulihan yang cepat. Pemulangan awal dari rumah sakit memiliki efek menguntungkan
terkait pada biaya rumah sakit. Meskipun teknik anestesi regional, seperti analgesia epidural
atau kateter peri-neural, telah terbukti memberikan analgesia yang sangat baik, banyak dari
modalitas analgesik ini memakan waktu, mahal, dan bukan tanpa efek samping.

Karena proporsi yang signifikan dari nyeri bedah berasal dari luka bedah, tampaknya
logis untuk menggunakan anestesi lokal di lokasi operasi untuk mengelola nyeri
perioperatif. Infiltrasi insisional sederhana anestesi lokal telah digunakan selama bertahun-
tahun. Kemajuan menjanjikan yang mungkin membantu meningkatkan teknik ini adalah
penggunaan agen anestesi lokal yang bekerja lebih lama atau secara langsung menempatkan
kateter di akhir prosedur untuk memasukkan anestesi lokal ke dalam luka.
 Mekanisme aksi anestesi lokal pada nyeri insisional

Aplikasi langsung anestesi lokal pada luka dapat memberikan analgesia melalui dua
mekanisme berbeda.

i. Sudah diterima secara luas bahwa anestesi lokal secara langsung memblokir
penularan rasa sakit dari aferen nosiseptif di permukaan luka. Dengan mengikat
saluran natrium cepat dalam membran akson, propagasi potensial aksi dicegah.

ii. Anestesi lokal juga dapat menghambat respons inflamasi lokal terhadap cedera, yang
biasanya membuat peka reseptor nosiseptif dan berkontribusi terhadap nyeri dan
hiperalgesia. Infiltrasi anestesi lokal mengurangi pelepasan mediator inflamasi dari
neutrofil, mengurangi adhesi neutrofil ke endotelium, mengurangi pembentukan
radikal oksigen bebas, dan mengurangi pembentukan edema.

Metode inflirtasi anestesi lokal

Inflirtasi insisional secara perioperative

Infiltrasi anestesi lokal di sekitar luka bedah telah menjadi komponen penting dari
analgesia multimodal dalam beberapa tahun terakhir. Ini menawarkan keuntungan dari
kesederhanaan dan biaya rendah. Namun, ia memiliki satu kelemahan utama: durasi analgesia
terbatas pada durasi aksi anestesi lokal. Ini cenderung 4-8 jam untuk bupivacaine dan
ropivacaine.

Prosedur di mana infiltrasi insisi tampaknya sangat membantu adalah prosedur di mana

terdapat komponen yang lebih kecil dari nyeri visceral, misalnya, herniotomi inguinal di
mana skor nyeri berkurang hingga 24 jam dan konsumsi analgesik keseluruhan
berkurang. Penggunaan infiltrasi anestesi lokal setelah operasi kecil telah terbukti
mengurangi mual dan muntah pasca operasi dengan pengurangan kebutuhan opioid. Selain
itu, ulasan Cochrane baru-baru ini menilai infiltrasi luka anestesi lokal setelah operasi caesar
menyimpulkan bahwa infiltrasi luka memang mengurangi persyaratan morfin dalam 24 jam
pertama.

Infiltrasi dengan anestesi lokal sebelum sayatan bedah, sebagai lawan dari infiltrasi pada
akhir prosedur, memiliki keuntungan mengurangi jumlah analgesia dan anestesi yang
 dibutuhkan secara intraoperatif. Ini juga harus mengurangi input nociceptive dan karenanya
pra-emptively memblokir N -methyl- D -aspartate-induced fenomena angin-up dan pelepasan
mediator inflamasi. Infiltrasi di situs trocar untuk kolesistektomi laparoskopi kasus-hari telah
terbukti lebih efektif jika dilakukan sebelum sayatan dibandingkan pada saat penutupan.

Ada kekhawatiran tentang penggunaan infiltrasi insisional. Disarankan bahwa infiltrasi

dengan anestesi lokal dapat meningkatkan risiko infeksi luka pasca operasi. Kekhawatiran ini
belum dibuktikan oleh studi klinis dan tampaknya anestesi lokal, terutama bupivacaine,
mungkin memiliki aksi bakteriostatik dan bakterisida. 

Kekhawatiran lebih lanjut telah dikemukakan karena anestesi lokal mungkin memiliki
efek toksik lokal dan menunda penyembuhan luka. Dalam kondisi laboratorium, baik
miotoksisitas dan kondrotoxisitas telah dibuktikan dengan dosis besar anestesi lokal. Namun,
efek ini belum ditemukan pada manusia.

Infiltrasi luka anestesi lokal terus menerus

Masalah durasi analgesia yang berhubungan dengan infiltrasi insisional dapat diatasi
dengan memberikan infus anestesi lokal secara terus menerus. Pada akhir prosedur bedah,
dokter bedah langsung menempatkan kateter ke dalam luka. Ini kemudian dilampirkan ke
pompa yang memungkinkan sejumlah anestesi lokal yang telah diinfuskan dimasukkan ke
dalam luka per jam.

Tersedia pompa dan kateter yang dirancang khusus (Gbr.  1 ). Pompa bisa dari berbagai
jenis tergantung pada mekanisme kekuatan pendorongnya.

i. Elastomer: Ini direkomendasikan karena ringan, portabel, dan sekali pakai. Mereka

menggunakan pompa kecil seperti balon yang diisi dengan anestesi lokal. Balon mengempis
perlahan-lahan memberikan jumlah anestesi lokal per jam. Kerugian potensial adalah bahwa
sejumlah anestesi lokal dapat teradsorpsi ke dalam balon.
ii. Bertenaga pegas.
iii. Elektronik: Pompa ini memiliki keunggulan karena akurat; Namun, harganya mahal
dan daya tahan baterai terbatas.
 Sebuah penelitian baru-baru ini membandingkan akurasi pompa-pompa ini.  Ditemukan
bahwa profil laju infus berbeda secara signifikan tergantung pada jenisnya. Pompa bertenaga
elastomer dan pegas pada awalnya diinfuskan pada tingkat yang lebih tinggi dari yang
diharapkan, terutama jika pompa elastomerik kurang terisi, dengan laju infus menurun selama
durasi infus. Pompa elektronik dimasukkan secara konsisten lebih rendah dari tingkat yang
diharapkan. Semua jenis pompa peka terhadap suhu.

Kateter dirancang dengan beberapa lubang untuk memasukkan anestesi lokal ke area
yang luas. Mereka dirancang dengan panjang yang berbeda dari bagian lubang agar sesuai
untuk semua ukuran luka. Mereka juga bisa dipangkas sesuai ukuran luka. 20 G kateter
paling umum digunakan. Lapisan perak untuk efek antimikroba juga disediakan. Gambar
2 menunjukkan pemasangan kateter melalui jarum panjang khusus dengan selubung yang
sobek.

Dengan memberikan infus terus menerus, pompa memiliki potensi untuk memberikan
analgesia terus menerus, menghilangkan puncak dan palung dalam efek analgesik yang
terjadi dengan analgesik lokal atau sistemik intermiten. Dosis yang disarankan untuk orang
dewasa 70 kg diberikan pada Tabel 1 . Tidak seperti infiltrasi insisional sederhana dengan
anestesi lokal, bukti untuk kemanjuran kateter luka anestesi lokal berlimpah. Dalam ulasan
sistematis baru-baru ini, disimpulkan bahwa infiltrasi luka anestesi lokal terus-menerus
menghasilkan:

 persyaratan yang dikurangi secara konsisten untuk opioid pasca operasi;

 pengurangan mual dan muntah setelah operasi;
 kembali lebih cepat ke fungsi tubuh normal dan ambulasi;
 berkurangnya lama rawat di rumah sakit, terutama pada populasi kardiotoraks dan
ortopedi. Terlepas dari biaya kateter dan pompa, ini dapat menyebabkan penghematan
biaya secara keseluruhan.
Tabel 1
Dosis yang disarankan pada orang dewasa standar 70 kg

Mode infiltrasi Agen anestesi lokal Volume atau dosis maksimum

200 mg (atau 500 mg jika diberikan dalam

Lidocaine  larutan yang mengandung epinefrin) 

Bupivacaine 0,25%  60 ml (maksimum 150 mg) 

0,25%
levobupivacaine  60 ml (maksimum 150 mg) 

Infiltrasi luka  0,75% ropivacaine  30 ml 

4-15 ml h -1 0,1% atau 0,125% solusi 

Dosis maksimum 2 mg kg − 1 lebih dari 4

jam 

Dosis total maksimum 400 mg dalam 24

Bupivacaine  jam 

4-15 ml h -1 dari 0,125% solusi 

Dosis total maksimum 400 mg dalam 24

Levobupivacaine  jam 

5-10 ml h -1 dari 0,2% larutan 

Dosis maksimum 3 mg kg −1 lebih dari 4

jam 

Infus berkelanjutan Dosis total maksimum 800 mg dalam 24

dengan kateter  Ropivacaine  jam 

Analisis dilakukan untuk semua kelompok bedah yang digabungkan dan untuk empat
subkelompok kardiotoraks, umum, ginekologi-urologi, dan ortopedi. Meskipun hasilnya
sedikit berbeda di setiap subkelompok, beberapa manfaat terlihat di semua kelompok.
 Pasca sternotomi, penggunaan kateter luka tampaknya mengurangi konsumsi opioid dan
post-torakotomi, mereka meningkatkan analgesia saat istirahat. Setelah nephrectomy terbuka,
kateter ditempatkan di antara transversus abdominis dan lapisan otot miring internal
mengurangi konsumsi morfin. Penggunaan kateter infiltrasi luka sama efektifnya dengan blok
paravertebral setelah mastektomi dan diseksi aksila. Infus ropivacaine yang terus menerus ke
dalam ruang pre-peritoneal setelah operasi kolorektal menghasilkan peningkatan penghilang
nyeri, hemat opioid, dan pemulihan fungsi usus sebelumnya. Infus ropivacaine yang terus
menerus ke dalam lokasi pengambilan cangkok tulang iliac crest menghasilkan analgesia
yang lebih baik daripada analgesia morfin yang dikendalikan pasien saja dan manfaat ini
diperpanjang hingga 3 bulan.

Sejauh ini, profil keamanan kateter infus anestesi lokal terus menerus ini tampaknya
baik. Penempatan kateter secara teknis mudah, meskipun ada laporan tusukan pembuluh
darah di sekitar 5% kasus. Banyak ahli bedah sangat resisten terhadap pemasangan kateter ini
karena kekhawatiran tentang peningkatan angka infeksi luka. Kateter itu sendiri sering dijajah
dengan bakteri. Namun, tingkat infeksi luka rendah dan tidak lebih tinggi daripada tanpa
adanya kateter.

Infus berkelanjutan dari anestesi lokal memiliki risiko potensial toksisitas anestesi lokal
sistemik: mengingat total 400 mg bupivacaine dapat diinfuskan selama 24 jam. Namun,
beberapa penelitian telah menunjukkan konsentrasi serum bupivacaine yang diukur pada
tingkat tidak beracun yang dapat diterima selama infiltrasi luka terus menerus, bahkan selama
tingkat infus yang tinggi.

Kegagalan teknis peralatan telah dilaporkan pada tingkat sekitar 1%. Kehadiran kateter
anestesi lokal terus menerus juga dapat menyebabkan peningkatan beban kerja bagi staf
perawat karena perubahan ganti diperlukan lebih sering. Pasien sendiri mungkin
membutuhkan lebih banyak jaminan karena lebih banyak cairan yang hilang dari luka.

Kateter infus anestesi lokal terus menerus masih merupakan modalitas analgesia yang
relatif baru dan masih ada beberapa pertanyaan yang belum terjawab. Dosis optimal dan
konsentrasi anestesi lokal belum ditentukan, karena saat ini tidak ada studi dosis respons
prosedur khusus. Tempat optimal kateter juga tetap ragu-ragu dengan beberapa penelitian
yang menempatkan kateter secara subkutan dan lainnya menempatkannya secara subfascially
atau bahkan di lapisan otot yang lebih dalam. Kekhawatiran yang timbul tentang efek toksik
lokal dari anestesi lokal bahkan lebih relevan sehubungan dengan kateter infus berkelanjutan
dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan dengan tepat apa risiko itu baik
dalam jangka pendek dan jangka panjang. Akhirnya, telah disarankan bahwa kemanjuran
kateter infus kontinu dapat ditingkatkan dengan menambahkan adjuvan ke infus anestesi
lokal. Penambahan clonidine atau magnesium tampaknya memberi beberapa manfaat.

Tumescent Analgesia
Metode lain untuk meningkatkan efektivitas dan durasi anestesi lokal di tempat
infiltrasi adalah teknik yang dikenal sebagai tumescent analgesia. Volume tinggi tetapi
konsentrasi rendah anestesi lokal (lidokain 0,05-0,1%) bersama dengan epinefrin encer
diinfiltrasi di lokasi sayatan, menyebabkan jaringan menjadi keras. Analgesia dan anestesi
dianggap berkepanjangan oleh peningkatan tekanan hidrostatik pada jaringan tumescent yang
menyebabkan kompresi pembuluh darah dan karenanya pengurangan anestesi lokal dari
tempat injeksi. Efek anestesi lokal juga diperpanjang oleh kehadiran epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi, dan sekuestrasi anestesi lokal dalam lemak karena
lipofilisitasnya. Tekanan hidrostatik yang tinggi dalam jaringan juga dianggap bertanggung
jawab atas penyerapan sistemik tertunda dan karenanya menunda dan mengurangi
konsentrasi plasma puncak anestesi lokal, meskipun dosis yang sangat besar
digunakan. Dosis setinggi 22-57 mg kg-1 dari lidocaine 7-9 telah digunakan dalam konteks
teknik tumescent dan telah terbukti memiliki profil konsentrasi plasma yang
aman. Penambahan obat anti-inflamasi non-steroid dan steroid juga telah digunakan untuk
mencoba meningkatkan kualitas dan panjang analgesia.
Teknik anestesi tumescent dipelopori oleh dokter kulit di Amerika Utara. Sejak itu
telah digunakan secara luas dalam prosedur bedah plastik, terutama sedot lemak, operasi
kepala dan leher, pembesaran payudara, dan operasi luka bakar. Telah dipertimbangkan untuk
infiltrasi luka pasca operasi oleh pelopor pemulihan yang disempurnakan, dan telah
ditunjukkan dalam penelitian observasional dan satu uji coba terkontrol secara acak agar
efektif dalam artroplasti pinggul dan lutut. Adalah bijaksana untuk mengingat bahwa profil
keamanan yang tampak/diklaim dengan dosis besar dan tidak konvensional seperti yang
dijelaskan sejauh ini dalam literatur hanya berlaku dalam konteks infiltrasi tumescent di mana
anestesi lokal yang sangat encer yang disuntikkan ke dalam jaringan menyebabkan mereka
menjadi keras dan bengkak. Penelitian lebih lanjut yang dirancang dengan baik diperlukan
untuk mengkonfirmasi kemanjuran, menguraikan dosis yang sesuai, dan menyelidiki apakah
penambahan epinefrin atau analgesik lainnya diperlukan atau bermanfaat.
 Berkelanjutan Melepaskan anestesi lokal

Alternatif untuk kateter infiltrasi luka kontinyu adalah injeksi tunggal pelepasan
berkelanjutan atau anestesi lokal durasi lama. Ini akan memberikan solusi yang lebih
sederhana untuk masalah durasi efek pendek yang diderita oleh satu infiltrasi. Alasan untuk
durasi singkat ini adalah bahwa anestesi lokal dengan mudah melintasi dinding pembuluh
darah dan dengan demikian dikeluarkan dengan cepat dari tempat injeksi. Penambahan
epinefrin telah digunakan untuk meningkatkan dosis maksimum dan karenanya durasi aksi
anestesi lokal.

Saat ini sedang dikembangkan banyak berbagai jenis sistem pengiriman obat yang
dapat bertindak sebagai reservoir untuk anestesi lokal. Sistem apa pun harus tetap berada di
tempat injeksi dan laju pelepasan harus pada konsentrasi yang cukup untuk memberikan
analgesia.

Anestesi Lokal Liposom

Ketika molekul lipid amphipathic tersuspensi dalam media berair, mereka secara
otomatis membentuk bilayer dengan kepala polar mereka dalam kontak dengan media berair
dan rantai hidrokarbon berorientasi satu sama lain. Dalam jumlah yang cukup, mereka
membentuk struktur vesikel yang terdiri dari kompartemen berair yang dikelilingi oleh satu
atau lebih lapisan ganda. Lapisan ganda lipid relatif tidak tembus terhadap obat apa pun yang
dapat terperangkap dalam kompartemen berair. Karakteristik pelepasan obat ditentukan oleh
ukuran, struktur, dan komposisi liposom. Penelitian pada hewan tentang formulasi
liposomal anestesi lokal terkait amida dan ester secara konsisten menunjukkan perpanjangan
anestesi yang dapat diandalkan. Selain itu, penelitian ini menunjukkan penurunan toksisitas
seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan 5 kali lipat dalam LD50 dan kurangnya toksisitas
jaringan yang signifikan. Namun, ada banyak pekerjaan yang harus dilakukan untuk
mengatur laju pelepasan anestesi lokal dari liposom untuk memastikan bahwa jumlah obat
yang dapat diprediksi dan diinginkan dilepaskan.

Mikrokapsul

Ini memerlukan pemberian anestesi lokal dengan atau tanpa adjuvant dalam format
mikrokapsul atau mikrosfer. Format seperti ini diproduksi dengan menggabungkan anestesi
lokal dengan matriks polimer yang biokompatibel dan biodegradable. Polimer semacam itu
yang biasa digunakan dalam mikrokapsul bupivacaine adalah polylactide glycolic acid
(PLGA). Kombinasi polimer dapat disesuaikan untuk mengontrol pelepasan anestesi lokal
selama periode yang diinginkan. Dalam studi penemuan dosis, 14 ketika mikrokapsul PLGA
yang mengandung bupivacaine dan deksametason disuntikkan ke betis sukarelawan sehat,
analgesia diberikan selama 96 jam; jauh lebih lama daripada bupivacaine berair yang
disediakan. Seperti anestesi lokal liposomal, waktu untuk efek maksimum jauh lebih lama
untuk mikrokapsul bupivacaine daripada bupivicaine berair: 2–6vs 4–24 jam.

Anestesi lokal yang dibebankan secara permanen

Dalam anestesi lokal yang tidak dimodifikasi, obat yang larut dalam lemak bersatu
melewati membran fosfolipid di mana, dalam bentuk terionisasi, ia mengikat ke saluran
natrium internal dan mencegah transmisi neuron. Anestesi lokal dapat dimodifikasi untuk
membuat turunan amonium kuaterner yang bermuatan permanen. Contohnya adalah
tonikain, N -fenil-etil-lidokain, yang mengandung bagian hidrofobik tambahan QX314. Ini
berdifusi sangat lambat melalui membran neuron dan kemudian terperangkap secara
intraseluler, sehingga menawarkan aksi yang berkepanjangan. Anestesi lokal yang dibebani
biaya ini telah terbukti memberikan analgesia selama 12-16 jam, tetapi efek analgesik
tertunda selama 90 menit setelah injeksi awal. Tonikain juga telah terbukti sangat neurotoksik
ketika konsentrasi tinggi diterapkan pada ruang subaraknoid.
Kesimpulan
Infiltrasi anestesi lokal di lokasi sayatan bedah menawarkan pendekatan rasional
terhadap analgesia perioperatif. Sayangnya, karena farmakokinetik anestesi lokal yang tidak
menguntungkan, teknik ini dibatasi oleh durasi aksi yang singkat. Namun, gagasan infiltrasi
insisional telah dikembangkan lebih lanjut dan teknik-teknik baru seperti sistem infiltrasi luka
anestesi lokal terus menerus, teknik tumescent, dan pelepasan anestesi lokal berkelanjutan
telah dikembangkan. Tabel 2 merangkum keuntungan dan kerugian dari masing-masing
metode ini.
Masih ada lebih banyak detail yang harus dipelajari berkenaan dengan teknik-teknik
ini, khususnya dalam kaitannya dengan rejimen dosis optimal, penempatan optimal,
penggunaan bahan pembantu analgesik, dan apakah efek toksik lokal lebih dari sekadar
perhatian teoretis. Namun, mengingat kesederhanaan relatif dan potensi kemanjuran teknik
ini, mereka tentu layak dipertimbangkan dan penyelidikan lanjutan untuk mendefinisikan
peran mereka sebagai teknik analgesia perioperatif.
Meja 2
Perbandingan berbagai metode infiltrasi anestesi lokal

Metode
infiltrasi
anestesi lokal Keuntungan Kekurangan

Kemanjuran terbatas; durasi aksi yang

Sederhana; biaya rendah; sangat singkat; potensi efek toksik lokal yang
Dosis tunggal  berguna untuk prosedur kecil  merugikan 

Membutuhkan keterampilan dan

Pemberian analgesia dalam waktu sumber daya; kateter terlepas dengan
lama; kurang PONV sebagai mudah; kebocoran situs luka dan
hemat opioid; tidak ada blok potensi infeksi; kegagalan teknis
Kateter infus motor; mengurangi tinggal di pompa; potensi efek toksik lokal yang
kontinu  rumah sakit  merugikan 

Sederhana; biaya
rendah; meningkatkan analgesia Terbatas untuk jenis operasi
dan memperpanjang tertentu; potensi toksisitas anestesi
durasi; memungkinkan dosis lokal sistemik jika teknik buruk atau
Tumescent  yang lebih besar  dosis sangat besar 

Tidak tersedia secara komersial (saat

ini fase 1-3 uji coba
obat); keterlambatan analgesia; tingkat
Rilis tidak stabil dalam formulasi
berkelanjutan Mudah dikelola; pemberian eksperimental; durasi yang tidak perlu
LA  analgesia yang berkepanjangan  lama dalam beberapa formulasi 

Konflik Kepentingan

Tidak ada yang dinyatankan