KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK PERTAMBANGAN
Alamat: Student Center FT ULM Jl. Achmad Yani Km. 35,5 Banjarbaru
Kalimantan Selatan 70714
Telp/WA: (082292444457/085362410820)
Laman: http://www.ft.ulm.ac.id, Email: himasapta.ft@ulm.ac.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN ANGGOTA MUDA (PAM)
HIMASAPTA 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIM :
Angkatan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya menyetujui seluruh rangkaian

kegiatan Pengembangan Anggota Muda (PAM), yang diselenggarakan oleh
Himpunan Mahasiswa Teknik Pertambangan (HIMASAPTA) 2021.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana diperlukan.

Tempat, Juni 2021

Menyetujui,
Orang tua/ wali Peserta

Dra. HJ. Hamsinah Muhammad Baikuni Haikal Rangga