BUKU PEDOMAN PKK

MATERNITAS I & KOMUNIKASI

DALAM KEPERAWATAN

STIKES KARYA KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
T.A 2021/2021
 YAYASAN KARYA KESEHATAN KENDARI
STIKES KARYA KESEHATAN KENDARI
Jl. AH. Nasution No. G. 89 Kendari Telp/ Fax (0401) 390775

DAFTAR NAMA MAHASISWA SEMESTER III

KEPANITRAAN KLINIK KEPERAWATAN
(MATERNITAS I DAN KOMUNIKASI DALAM KEPERAWATAN)
DAFTAR NAMA MAHASISWA
No Nama JenisKelamin
1 Ahrul Muhtarjia L
2 Randi L
3 Angil Saputri A.M P
4 Fatmawati Ningsih P
5 Nova Putri Dewi C P
6 Nur Israwati P
7 Sri Wahyuni P
8 Al Maun L
9 Anggi Mustika Ayu P
10 Hismawati P
11 Israwati P
12 Rani Ramlan P
13 Sinta Ramayani P
14 Aldin L
15 Fifin Safitri P
16 Indah Mayangsari P
17 Iren Haumase P
18 Putri P P
19 Sarina P
20 Prahmi Rahmiadi L
21 Hikma Aprilia P P
22 Indah Pratiwi P
23 Nela Cahya Pratiwi P
24 Nurlinda P
25 Selpin L

Program Studi S1 Keperawatan

Ketua Prodi,

Narmawan, S.Kep., Ns., M.Kep

NIK: 093181-012.01.014
 DAFTAR KELOMPOK DAN ROTASI

KELOMPOK I KELOMPOK II
Ahrul Muhtarjia Al Maun
Randi Anggi Mustika Ayu
Angil Saputri A.M Hismawati
Fatmawati Ningsih Israwati
Nova Putri Dewi C Rani Ramlan
Nur Israwati Sinta Ramayani
Sri Wahyuni
KELOMPOK III KELOMPOK IV
Aldin Prahmi Rahmiadi
Fifin Safitri Hikma Aprilia P
Indah Mayangsari Indah Pratiwi
Iren Haumase Nela Cahya Pratiwi
Putri P Nurlinda
Sarina Selpin

ROTASI KELOMPOK
Nama Ruangan
Tanggal
Ruang KIA Ruang UGD Ponek RuangAzela RuangSeruni
18 s.d 20 Februari 2021 1 2 3 4
22 s.d 24 Februari 2021 2 3 4 1
25 s.d 27 Februari 2021 3 4 1 2
01 s.d 03 Maret 2021 4 1 2 3

Program Studi S1 Keperawatan

Ketua Prodi,

Narmawan, S.Kep., Ns., M.Kep

NIK: 093181-012.01.014
NAMA-NAMA PEMBIMBING PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS I DAN
KOMUNIKASI DALAM KEPERAWATAN
MAHASISWA KEPERAWATAN SEMESTER III REG A
T.A 2020/2021

No. Namamahasiswa Namapembimbing

1 Aldin
2 Fifin Safitri
Narmawan, S.Kep., Ns., M.Kep
3 Indah Mayangsari
4 Iren Haumase
5 Al Maun
6 Anggi Mustika
DiahIndriastuti, S.Kep., Ns., M.Kep
7 Hismawati
8 Israwati
9 Ahrul Muhtarjia
10 Nova Putri Dewi C
Mien, S.Kep., Ns., M.Kes
11 Nur Israwati
12 Sri Wahyuni
13 PrahmiRahmiadi
14 Rani Ramlan
MuhaiminSaranani, S.Kep., Ns., M.Sc
15 Sinta Ramayani
16 Hikma Aprilia P
17 Nela Cahya Pratiwi
18 Nurlinda Narmi, S.Kep., Ns., M.Kes
19 Selpin
20 Randi
21 Angil Saputri A.M Muh. Jasmin, S.Kep., Ns., M.Kep
22 Fatmawati Ningsih
23 Putri P
24 Sarina I WayanRomantika, S.Kep., Ns., M.Kep
25 Indah Pratiwi

KATA PENGANTAR
 Puji Dan Syukur Kami Panjatkan Kehadirat Allah Swt, Atas Berkah Dan
Rahmat-Nya, Penyusunan Pedoman Kepanitraan Klinik Keperawatan (Maternitas I
dan komunikasi dalam keperawatan) Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Karya
Kesehatan Kendari Tahun 2020/2021 Dapat Diselesaikan.
Buku Pedoman Ini Disusun Dengan Maksud Untuk Memberikan Kejelasan
Dan Arah Pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan (Maternitas I dan
komunikasi dalam keperawatan) Bagi Peserta Didik, Pembimbing Institusi Dan
Pembimbing Lahan Praktek, Sehingga Pelaksanaan Kepanitraan Klinik
Keperawatan Ini Dapat Berjalan Dengan Sukses Sesuai Tujuan Yang Telah
Ditetapkan. Dengan Adanya Pedoman Ini Dan Terlaksananya Kepanitraan Klinik
Keperawatan (Maternitas I dan komunikasi dalam keperawatan) Mahasiswa
Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Karya Kesehatan Kendari Tahun Akademik
2020/2021, Diharapkan Proses Pembelajaran Di Lahan Praktek Akan Lebih Terarah
Dan Mahasiswa Dapat Memanfaatkan Buku Ini Dengan Sebaik-Baiknya Sehingga
Tujuan Pendidikan Tercapai. Disadari Bahwa Pedoman Ini Masih Sederhana Dan
Jauh Dari Kesempurnaan Sehingga Tidak Menutup Kemungkinan Adanya
Perubahan Yang Bersifat Pengembangan Dan Penyempurnaan Program Kegiatan
Kepanitraan Ini.
Akhirnya Kami Mohon Maaf Yang Sebesar-Besarnya Apabila Dalam
Kesiapan Dan Selama Pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan Masih
Terdapat Banyak Kekurangan, Saran Dan Kritik Membangun Senantiasa Kami
Harapkan Dan Tidak Lupa Kami Mohon Doa Restu Semoga Kepanitraan Klinik
Keperawatan (Maternitas I dan komunikasi dalam keperawatan) Ini Berjalan
Dengan Sukses.

Kendari, 16 Februari 2021

Program Studi S1 Keperawatan
Ketua Prodi,

Narmawan, S.Kep., Ns., M.Kep

NIK: 093181-012.01.014

DAFTAR ISI
 Halaman
KATA PENGANTAR……………………………………………………………… 1
DAFTAR ISI………………………………………………………………………... 2

BAB I PENDAHULUAN 3
A. Latar Belakang…………………………………………………………. 3
B. Tujuan Umum…………………………………………………………... 3
C. Tujuan Khusus…………………………………………………………. 4

BAB II PELAKSANAAN
A. Waktu dan Tempat…………………………………………………….. 6
B. Peserta………………………………………………………………….. 6
C. Kompetensi.................................................................................. 7
D. Pembimbing…………………………………………………………….. 7
E. Persiapan……………………………………………………………….. 7
F. Penilaian dan Pelaporan………………………………………………. 8
G. Teknik Bimbingan……………………………………………………… 9
H. Kegiatan Pembimbing dan Mahasiswa……………………………… 9
I. Tata Tertib Mahasiswa………………………………………………… 10
J. Evaluasi…………………………………………………………………. 11

BAB III PENUTUP………………………………………………………………. 12

LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Praktek klinik keperawatan merupakan kegiatan belajar aktif
memugkinkan peserta didik memperoleh pengalamam belajar dalam suatu
tatanan nyata. Peserta didik diberi kesempatan untuk mencoba dan menguji
semua kemampuan kognitif, komunikatif, dan kemampuan motorik yang
diperoleh dalam tahap akademik selama tiga semester. Kegiatan praktek klinik
 unit maternitas I dan komunikasi dalam keperawatan ini merupakan bagian
dalam pembentukan sikap professional pada diri peserta didik sebagai calon
perawat profesional.
Kegiatan praktek klinik unit keperawatan maternitas I dan komunikasi
dalam keperawatan ini meliputi penerapan proses keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil, ibu melahirkan , ibu dalam
nifas serta ibu dengan gangguan kesehatan system reproduksi dengan
melibatkan keluarga sebagai satu kesatuan serta berfokus pada komunikais baik
komunikasi personal atau interpersonal.
Berdasarkan kurikulum inti Program Studi Ilmu Keperawatan yang
berbasis kompetensi maka tahun 2020/2021 STIKES Karya Kesehatan Kendari
Program Studi Ilmu Keperawatan melaksanakan Program Kepanitraan Klinik
Keperawatan (Maternitas I dan komunikasi dalam keperawatan) sebagai tempat
mengaplikasikan pengetahuan yang telah didapatkan dikampus khususnya mata
kuliah Maternitas I dan komunikasi dalam keperawatan.
B. TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti kegiatan praktek klinik keperawatan maternitas 1 dan
komunikasi dalam keperawatan, mahasiswa diharapkan akan mampu
memberikan asuhan keperawatan terhadap ibu dalam konteks keluarga secara
professional dengan menggunakan pendekatan Proses keperawatan yang
sesuai dengan kasus tertentu.
C .TUJUAN KHUSUS
Mahasiswa diharapkan :
1. Melakukan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa kehamilan dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan
2. Melakukan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa persalinan dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan
3. Melakukan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa nifas dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan
4. Melakukan asuhan keperawatan pada ibu dengan gangguan kesehatan
system reproduksi dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
5. Melaksanakan kerjasama sebagai anggota tim dalam memberikan asuhan
keperawatan
 BAB II
PELAKSANAAN

A. WAKTU DAN TEMPAT

1. Pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan (Maternitas I dan komunikasi
dalam keperawatan) Dilaksanakan Selama 2 Minggu yang dimulai pada
tanggal 18 februari 2021 s/d 03 Maret 2021, kepanitraan dilaksanakan hari
senin sampai hari sabtu jam 08.00 – 14.00 (dinas pagi), jam 14.00 – 21.00
(dinas sore), jam 21.00 - 08.00 (dinas malam).
 2. Tempat Praktek
Kepanitraan Klinik Keperawatan (Maternitas I dan komunikasi dalam
keperawatan) dilaksanakan di RSUD Kota Kendari :Ruang KIA, UGD Ponek,
Ruang azela, dan Ruang seruni
B. PESERTA
Kepanitraan Klinik Keperawatan (Maternitas I dan komunikasi dalam
keperawatan) adalah mahasiswa semester Tiga dengan jumlah mahasiswa
sebanyak 25 orang (4 Kelompok). Masing-masing kelompok terdiri dari 6-7
orang (daftar terlampir).
C. KOMPETENSI
Kompetensi klinik keperawatan Maternitas 1 dan komunikasi dalam
keperawatan yang harus dicapai oleh mahasiswa adalah memberikan asuhan
keperawatan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan pada pasien yang
mengalami masalah kesehatan reproduksi serta mahasiswa mampu
berkomunikasi secara efektif.
Kompetensi yang harus dicapai terdiri dari 6 elemen yang saling terkait.
Berikut ini merupakan elemen kompetensi :
1. Melakukan pengkajian keperawatan, termasuk pemeriksaan fisik dan data-
data penunjang secara holistik.
2. Menganalisa dan menetapkan diagnosa keperawatan dengan tepat.
3. Menentukan tujuan perawatan dan rencana tindakan keperawatan.
4. Melakukan tindakan keperawatan yang direncanakan.
5. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan.
6. Senantiasa memperhatikan praktik keperawatan yang profesional
berdasarkan etik legal keperawatan.
Materi yang harus dikuasai :
Materi yang harus dikuasai oleh mahasiswa adalah :
1. Konsep metodelogi keperawatan (Proses Keperawatan)
2. Konsep kebutuhan dasar manusia
3. Pemeriksaan fisik pada semua sistem tubuh
4. Pengkajian khusus di area keperawatan Matrenitas I
5. Keterampilan-keterampilan klinis keperawatan yang diperlukan untuk
memberikan asuhan keperawatan pada setiap kasus diatas.
D. PEMBIMBING
Pembimbing Kepanitraan Klinik Keperawatan (Maternitas I dan komunikasi
dalam keperawatan) terdiri dari pembimbing institusi dari STIKES Karya
Kesehatan Program Studi S1 Ilmu Keperawatan dan pembimbing klinik (daftar
terlampir).
E. PERSIAPAN
Persiapan pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan (Maternitas I dan
komunikasi dalam keperawatan) meliputi administrasi yaitu:
1. Penyusunan program PKK.
2. Penyusunan jadwal Praktik.
3. Pembagian Kelompok
4. Persiapan surat pengantar, daftar hadir, buku panduan dan format penilaian
dan pelaporan.
5. Mengadakan pertemuan dengan pihak Rumah Sakit (Direktur, Diklat, Kepala
Bagian Perawatan dan C.I lahan).
6. Pengarahan/pembekalan program praktik bagi mahasiswa dan pembimbing
F. PENILAIAN DAN PELAPORAN
1. Penilaian
Penilaian pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan (Maternitas I
dan komunikasi dalam keperawatan) dalam rangka evaluasi program
seberapa jauh tujuan program tercapai dan kendala-kendala apa yang terjadi
sehingga mengakibatkan program tidak tercapai serta tindak lanjut untuk
perbaikan-perbaikan selanjutnya.
Proses penilaian dilakukan oleh CI Rumah Sakit bersama-sama
dengan pembimbing institusi selama praktek berlangsung. Penilaian yang
dilakukan meliputi :
a. Penilaian terhadap pelaksanaan program PKK
1) Kegiatan; segala penyusunan program sampai tahap pelaksanaan
2) Proses penyelenggaraan program PKK
3) Manfaat hasil pelaksanaan program PKK bagi mahasiswa dan institusi
pendidikan
b. Penilaian terhadap mahasiswa
1) Kehadiran selama pembekalan
2) Kehadiran mahasiswa selama praktek
3) Penampilan mahasiswa selama melaksanakan asuhan keperawatan
di masing-masing ruangan; pengetahuan, keterampilan dan sikap
(format terlampir)
4) Penilaian tugas-tugas mahasiswa : laporan asuhan keperawatan
individu dan tugas seminar, hal-hal yang dinilai :
a) Pengetahuan tentang proses keperawatan
b) Keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan
c) Sikap dalam memberikan asuhan keperawatan
d) Kelengkapan laporan
 2. Pelaporan
Pada akhir pelaksanaan program mahasiswa diharuskan mengurus
dan menyerahkan laporan Asuhan Keperawatan dengan terlebih dahulu
berkonsultasi dengan pembimbingnya yang ditujukan masing-masing
kepada:
a. C.I Rumah Sakit
b. Ketua Prodi S1-Keperawatan STIKES Karya Kesehatan Kendari
c. Pembimbing Institusi
d. Arsip.
G. TEKNIK BIMBINGAN
1. Prinsip Bimbingan adalah “Bed Side Teaching” atau disamping tempat tidur
pasien dengan memperhatikan prosedur pelaksanaan bimbingan yang
diawali pre conference dan diakhiri dengan post conference secara bersama
sama antara pembimbing institusi, CI ruangan dan mahasiswa.
1. Asuhan Keperawatan yang disusun oleh mahasiswa adalah bukti fisik yang
harus dibuat secara tertulis dan ditanda tangani oleh CI rumah sakit dan
pembimbing institusi pendidikan.
2. Pelaksanaan Kepanitraan Klinik Keperawatan Maternitas I dan komunikasi
dalam keperawatan dilaksanakn pada pagi, siang dan malam hari.
3. Setiap bagian ruangan atau setiap selesai rotasi mahasiswa harus
menyerahkan laporan asuhan keperawatan masing-masing 1 (satu) kasus
untuk setiap mahasiswa.
4. Diakhir kegiatan kepanitraan klinik keperawatan Maternitas I dan komunikasi
keperawatan mahasiswa wajib mengadakan seminar kasus dari salah satu
kasus yang diambil secara kelompok.
5. Ujian akhir praktek kepanitraan klinik keperawatan Maternitas I dan
komunikasi dalam keperawatan akan ditetapkan kemudian berdasarkan
jadwal yang ada sesuai dengan prosedur yang berlaku.

H. KEGIATAN MAHASISWA DAN PEMBIMBING

1. Kegiatan Mahasiswa
a. Mengikuti pengarahan dan pembekalan
b. Perkenalan dengan Bid. Diklat, Bid. Keperawatan, CI dan Karu Tempat
praktek.
c. Orientasi di seluruh bagian rumah sakit.
d. Melapor kepada kepala ruangan tempat praktek.
e. Menciptakan hubungan yang baik dengan semua tim anggota kesehatan
di tempat praktek.
 f. Mengkonsultasikan kegiatan dan kasus pada pembimbing/CI setiap hari
praktek dilahan praktek.
g. Disiplin mematuhi peraturan yang berlaku di tempat praktek.
2. Kegiatan CI dari Rumah Sakit
a. Bersama mahasiswa menentukan kasus yang dipilih
b. Mengatur kelancaran praktek mahasiswa.
c. Mengadakan pengamatan langsung pada pelaksanaannya penerapan
proses keperawatan.
d. Mengecek laporan kegiatan mahasiswa.
e. Mengadakan diskusi dengan mahasiswa setiap kegiatan akhir praktek
f. Kerjasama dengan pembimbing dari pendidikan dalam pencapaian
tujuan.
g. Mengevaluasi kegiatan mahasiswa dengan menggunakan alat evaluasi.
3. Kegiatan pembimbing institusi pendidikan
a. Mengadakan pengamatan langsung terhadap mahasiswa yang dibimbing
dalam penerapan proses keperawatan.
b. Menerima proses keperawatan mahasiswa yang dibimbing.
c. Memberikan bimbingan langsung pada mahasiswa dalam penerapan
proses keperawatan.
d. Memeriksa laporan kegiatan harian mahasiswa yang telah diparaf CI.
e. Mengadakan hubungan dengan CI dalam rangka pencapaian tujuan
f. Menilai mahasiswa dalam menyusun proses keperawatan
g. Melaksanakan pre dan post conference pada setiap hari bimbingan
h. Memberikan bimbingan pada mahasiswa serta mengoreksi dan
mengadakan perbaikan studi kasus.
i. Memeriksa/memparaf laporan kegiatan harian mahasiswa.

I. TATA TERTIB MAHASISWA

1. Setiap mahasiswa yang melakukan kepanitraan klinik keperawatan
Maternitas I dan komunikasi dalam keperawatan wajib menggunakan
pakaian seragam institusi lengkap dengan atribut kampus.
2. Selama jam praktek mahasiwa harus menggunakan pakaian dinas lengkap.
Bagi wanita yang tidak menggunakan jilbab diharuskan memakai kap dan
tidak diperbolehkan memakai perhiasan.
3. Selama jam praktek di Rumah Sakit, mahasiswa tidak diperbolehkan
mengaktifkan handphone.
 4. Mengikuti dan mematuhi peraturan Rumah Sakit tempat praktek.
5. Melapor kepada kepala ruangan/pembimbing praktek yang ditujuk sesuai
jadwal, berkenalan dan menyampaikan tujuan praktek di tempat praktek.
6. Datang dan pulang sesuai waktu yang telah ditetapkan oleh pihak Rumah
Sakit.
7. Membaca laporan ruangan setiap kali datang.
8. Mengikuti operan jaga pada saat pergantian dinas.
9. Meninggalkan ruangan harus seizin dengan pembimbing praktek.
10. Bila tidak masuk praktek harus lapor pada pendidikan, apabila meninggalkan
praktek atau tidak masuk, harus mengganti dinas dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Alpa = 3 kali jumlah ketidakhadiran
b. Ijin = 1 kali jumlah ketidakhadiran
c. Sakit = 1 kali jumlah ketidakhadiran
11. Menandatangani daftar hadir datang dan pulang
12. Tidak diperbolehkan pindah ruangan/tempat praktek tanpa sepengetahuan
C.I Rumah Sakit dan C.I Institusi.
13. Bila terjadi pelanggaran disiplin praktek akan diperlakukan sanksi akademik
sesuai ketentuan yang berlaku.
J. EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan selama mahasiswa praktek adalah setiap hari
kegiatan, setiap selesai satu bagian, dan setelah selesai pelaksanaan
program praktek.
b. Aspek yang dievaluasi adalah sikap, displin, pengetahuan, keterampilan dan
laporan kegiatan.
c. Ketentuan penilaian sebagai berikut :
a) Absensi : 20 %
b) Sikap : 20 %
c) Responsi : 20 %
d) Keterampilan : 20 %
e) Seminar : 20 %
 BAB III
PENUTUP

Program Kepanitraan klinik Keperawatan (Maternitas I dan komunikasi

dalam keperawatan) bagi peserta didik merupakan kegiatan yang mempunyai arti
strategis, karena dalam program tersebut dapat menerapkan ilmu pengetahuan,
keterampilan dan pengalaman yang diperoleh setelah mengikuti kegiatan
perkuliahan dan praktikum yang diberikan di institusi pendidikan.
 Pelaksanaan program Kepanitraan Klinik Keperawatan ini diharapkan dapat
memberikan konstribusi positif bagi peserta didik sehingga dapat memperoleh
pengalaman praktis yang dapat diterapkan ditempat kerja nantinya.
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN MATERNITAS 1

Kemampuan Paraf
No Kompetensi Keterampilan Klinik Target Tgl
A B C D E CI
1 Ante Natal Care (ANC) 1. Pengkajian : 3
/ Masa Kehamilan Membuat riwayat keperawatan:
Askep Trimester I, II, - Riwayat kehamilan masa lalu
III - Riwayat kehamilan sekarang
- Riwayat penyakit
- Riwayat keluarga berencana
2. Melakukan pemeriksaan fisik ibu hamil 5
a. Mengukur tanda-tanda vital
b. Mengukur/menimbang TB dan BB
c. Inspeksi :
- Lingkar panggul
- Lingkar perut
- Distansia Spinarum
- Distansia Cristarum
- Boudeloque
d. Palpasi menurut Leopold I-IV
e. Auskultasi :
- Bunyi jantung janin
- Lokasi yang paling jelas
- Gerak janin
- Bising janin
3. Melaksanakan /membantu dalam prosedur diagnostik : 3
a. Haemoglobin
b. Albumin dalam urine
c. Gula dalam Urine
d. Tes Kehamilan
 Kemampuan Paraf
No Kompetensi Keterampilan Klinik Target Tgl
A B C D E CI
2 Intra Natal Care 1. Pengkajian 3
(ANC) Membuat riwayat keperawatan klien
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan sekarang
- Menentukan HPHT
- Intensitas HIS dan interval HIS
c. Riwayat kehamilan/bersalin yang lalu
2. Melakukan Pemeriksaan Fisik 3
a. Mengukur tanda-tanda vital
b. Mengukur TB dan BB
c. Pemeriksaan Panggul luar dan dalam
d. Melakukan palpasi menurut leopold
e. Melakukan auskultasi :
- Bunyi jantung janin, -
Frekuensi, - Bising Janin
- Lokasi yang paling jelas, -
Bising rahim
3. Melakukan/membantu dalam prosedur diagnostik :
a. Haemoglobin, Albumin dalam urine dan Gula dalam urine 3
4. Menyusun rencana keperawatan pada ibu melahirkan :
a. Menggunakan partograf
b. Menyiapkan alat-alat persalinan
c. Observasi kala I dan II
d. Menolong persalinan 3
e. Observasi kala III dan IV :
- Tinggi Fundus Uteri, -
Perdarahan, - TTV
f. Melahirkan plasenta
g. Memeriksa plasenta
h. Vulva hygiene
 i. Memotong tali pusat
j. Menilai keadaan bayi (APGAR Score)
k. Mensterilokan alat-alat perawatan

Kemampuan Paraf
No Kompetensi Keterampilan Klinik Target Tgl
A B C D E CI
3 Masa Nifas/Post Nifas 1. Pengkajian 3
a. Membuat riwayat keperawatan klien :
- Membuat riwayat persalinan
yang lalu dan sekarang
- Membuat riwayat KB
b. Melaksanakan Pemeriksaan fisik
- Pengukuran tanda-tanda vital
- Pemeriksaan involutio :
 Tinggi Fundus Uteri, Kontraksi Uterus,
Lochia
c. Menyusun rencana keperawatan pada ibu nifas
d. Melaksanakan tindakan keperawatan :
- Perawatan buah dada
- Senam nifas
- Melatih ibu merawat bayi
- Membimbing ibu cara
meneteki bayi
- HE tentang :
4 Ibu dengan  Gizi ibu menyusui, ASI, KB, Kebersihan perorangan 3
komplikasi kehamilan  Mobilisasi post partum

1.
a. DM, Hipertensi, Gangguan Thyroid, Penyakit jantung 3
b. Penyakit paru
 c. HIV
2.
a. Hiperemesis Gravidarum
b. Perdarahan ante partum
c. KET
d. Mola hidatidosa

Kemampuan Paraf
No Kompetensi Keterampilan Klinik Target Tgl
A B C D E CI
5 Asuhan keperawatan Menetapkan asuhan keperawatan dengan resiko : 3
intra natal dengan - Distocia
resiko

6 Asuhan keperawatan Menetapkan asuhan keperawatan pada ibu post partum dengan komplikasi : 3
ibu post pasrtum 1.
dengan komplikasi 2.

7 Persiapan ibu pre dan 1. Menyiapkan pasien pre operasi, Persiapan psikologi ibu
post operasi 2. persiapan fisik ibu, merawat pasien pasca operasi 3

8 Konseling pelayanan Memberikan informasi kepada calon/akseptor mengenai :

alat kontrasepsi 1. Jenis kontrasepsi, Keuntungan, Keterbatasan, efektifitas dan efek
samping 3
Keterangan :
A = Mengerjakan Sendiri
B = Mengerjakan sendiri dengan bantuan
C = Melihat
D = Mendapatkan Informasi
E = Tidak pernah mengerjakan
 Pembimbing Institusi
Clinical Instructure

.....................................
............................................

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa : No Rekam Medik :

Nim : Ruangan/RS :
Tanggal : Diagnosa Medis :

A. BIODATA
1. Identitas Istri/Ibu 2. Identitas Suami
a. Nama : .......................... a. Nama
: ..........................
b. Urnur : .......................... b. Umur
: ..........................
c. Suku/ Bangsa : .......................... c. Suku/bangsa : ..........................
d. Agama : .......................... d. Agama
: ..........................
e. Pendidikan : .......................... e. Pendidikan
: ..........................
f. Pekerjaan : .......................... f. Pekerjaan
: ..........................
g. Penghasilan : .......................... g. Penghasilan
: ..........................
h. Status Perkawinan : .......................... h. Status Perkawinan
: ..........................
i. Perkawinan Ke : .......................... i. Perkawinan ke
: ..........................
j. Lamanya : .......................... j. Lamanya
: ..........................
k. Tgl Kunjungan : .......................... k. Tgl Kunjungan
: ..........................
l. Alamat : .......................... l. Alamat
: ..........................
B. PENDATAAN
1. Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan Utama :
.................................................................................................................
2. Riwayat Keluhan
Utama :..................................................................................................
3. Riwayat Keluhan Sekarang :
a. G : ..................................
P : ..................................
A : ..................................
b. HPHT : Tafsiran Persalinan :
c. Pergerakan Anak yang dirasakan Ibu :
d. Kunjungan yang ke :
e. Imunisasi TT :
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan serta Nifas yang lalu :
Kehamilan Persalinan Anak
No Lama Keadaan Riwayat
Umur Keadaan Tahun Penolong Jenis L/P
Menyusui Sekarang Nifas
5. Pola Reproduksi
a. Menarche Urnur : c) Sikius Haid
:
b. Lamanya haid : d) Jumlah Darah
:
c. Dysmenorrhea :
6. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit yang pernah dialami/terutama yang bcrpengaruh terhadap
kehamilan
2) Riwayat operasi yang pernah dialami :
3) Riwayat Keluarga :
a) Penyakit : TBC, Hepatitis, Kejiwaan, DM, Malaria, atau Penyakit
Lainnya
b) Kehamilan Kembar:
7. Pola Kesehatan Sehari-Hari
1) Nutrisi
1) Jenis Makanan : 3)
Frekuensi Makan/Hari :
2) Nafsu Makan : 4)
Makanan Pantang :
3) Banyaknya Minum / Hari :
2) Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi / Hari : ....................... Warna : .............Konsistensi : ......................
b) Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi / Hari : ....................... Warna : .............Jumlah : ......................
3) Istirahat dan Tidur
a) Tidur Malam : Jam ...................... s/d ......................
b) Tidur Siang : jam ...................... s/d ......................

4) Kebersihan Diri
a) Penampilan : ................. c) Mandi / Hari : ......................
b) Sikat Gigi / Hari : ...................... d) Cuci Rambut /
Minggu : ......................
c) Ganti Pakaian Dalam dan Luar Sehari : ...................... kali
5) Rekreasi / Olah Raga atau Hobby : ......................
6) Ketergantungan
a) Obat : ............. Rokok : ............... Alkohol / Minuman Keras : ......................
7) Hubungan Seksual / Keluhan : ......................
8) Riwayat Keluarga Berencana
a) Mengerti tentang KB : ............... c) Setuju tentang KB
: ......................
b) Pernah menjadi Akseptornya : .......... d) Drop out KB, alasannya
: .................
8. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
1) Tekanan darah : ...................... Nadi
: ......................
2) Pernapasan : ...................... Suhu
: ......................
b. Berat Badan : ...................... Tinggi Badan
: ......................
c. Cara Berjalan : ......................
d. Kesadaran Umum : ......................
e. Inspeksi
1) Kepala
- Rambut : ......................
2) Muka
- Pucat : ...................... Kloasma Gravidarum : ......................
- Sianosis : ...................... Udema : ......................
3) Mata
- Kelompak mata : ...................... Sklera mata : ......................
 - Konjungtiva : ......................
4) Mulut dan gigi
- Berbau : ...................... Jumlah Gigi : ......................
- Caries : ...................... Stomatitis : ......................
5) Leher
- Pembesaran Kelenjar : ......................
6) Buah dada
- Bentuknya : ......................
Kebersihan : ......................
- Keadaan Puting susu : ...................... Pengeluaran
Kolostrum : ..........
7) Perut
- Tinggi Fundus Uteri : ...................... Bentuknya
: ....................
- Linea / Striae : ...................... Bekas luka operasi
: ......................
8) Vulva
- Udema : ...................... Tanda
Chadwick : ......................
- Pengeluaran darah dari vagina : .......... Kebersihan
: ......................
- Prolaps : ...................... Varises
: ......................
9) Tungkai
- Varises : ...................... Udema
: ......................
f. Pemeriksaan panggul luar dan perut
a) Lingkar panggul : ...................... Lingkar perut
: ......................
b) Distansia Sipnarum : ........... Distansia
Cristarum : ......................
c) Boudeloque : ......................
g. Palpasi menurut Leopold
a) TFU : ...................... Posisi janin
: ......................
b) Punggung janin : ...................... Bagian
terdepan : ......................
c) Turunnya bagian terdepan : ......................
h. Auskultasi
a) Bunyi jantung Janin : ...................... Lokasi DJJ yang paling keras
: ...........
b) Gerak Janin : ...................... Bising rahim : ......................
c) Bunyi aorta : ...................... Bunyi jantung ibu : ......................
d) Bunyi paru ibu : ......................
i. Perkusi
Refleks patella kanan : ...................... kiri : ......................
j. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah
- Hb : ............... VDRL : .............. Golongan
darah : ......................
b) Urine
- Albumin : ............... Reduksi : ............ Plano test : ......................
k. Pemeriksaan USG : ......................
2. Data Psikologis
1. Pola interaksi sesuai usia kehamilan : ......................
2. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan : ......................
3. Direncanakan : ......................
4. Apakah ada keraguan terhadap kehamilannya : ......................
5. Apakah ragu, Alasannya : ......................
6. Jenis kelamin anak yang diharapkan : ......................
7. Rencana tempat melahirkan : ......................
Alasan
: ......................
 8. Rencana yang menolong persalinan : ......................
Alasan
: ......................
9. Apakah merasa takut menjalani kehamilannya: ......................
10. Bantuan pelayanan yang diharapkannya: ......................
11. Kebutuhan pendidikan kesehatan yang diperlukan oleh klien dalam mempertahankan
dan meningkatkan kesehatan
: ...................................
.........
12. Respon suami selama hamil : ......................
3. Data Sosial
a. Hubungan dengan keluarga, tetangga dan lingkungannya : ......................
b. Siapa yang paling penting : ......................
c. Tentang biaya kesehatannya: ......................
4. Data Spiritual
a. Bagaimana melaksanakan ibadah hamil selama hamil : ......................
b. Bagaimana kepercayaan klien terhadap agama yang dianut : ......................

Kendari, __________________2021

Mengetahui,
CI Lahan Praktek Yang Mengkaji

______________ ______________
 FORMAT PENGKAJIAN PADA INPARTU

Nama Mahasiswa : No Rekam Medik :

Nim : Ruangan/RS :
Tanggal : Diagnosa Medis :

B. BIODATA
1. Identitas Istri/Ibu 2. Identitas Suami
a. Nama : ..................... a. Nama : .....................
b. Urnur : ..................... b. Umur : .....................
c. Suku/ Bangsa : ..................... c. Suku/Bangsa : .....................
d. Agama : ..................... d. Agama : .....................
e. Pendidikan : ..................... e. Pendidikan : .....................
f. Pekerjaan : ..................... f. Pekerjaan : .....................
g. Penghasilan : ..................... g. Penghasilan : .....................
h. Status Perkawinan : ..................... h. Status Perkawinan : .....................
i. Perkawinan Ke : ..................... i. Perkawinan Ke : .....................
j. Lamanya : ..................... j. Lamanya : .....................
k. Tanggal Kunjungan : ..................... k. Tgl Kunjungan : .....................
l. Alamat : ..................... l. Alamat : .....................
C. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama : ............................................
2. Riwayat Keluhan Utama : ............................................
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. G : ............................... P : ...............................
A : ...................................
b. HPHT : ......................... Tafsiran Persalinan : ...................................
c. Jam berapa uterus mulai berkontraksi : ...................................
d. Intensitas HIS : ................................... Interval HIS
: ...................................
e. Imunisasi TT:
4. Riwayat Kehamilan / Bersalin / Nifas yang lalu :
Kehamilan Persalinan Anak
No Lama Keadaan Riwayat
Umur Keadaan Tahun Penolong Jenis L/P
Menyusui Sekarang Nifas

5. Pola Reproduksi
a. Menarche Urnur : ................... d. Sikius Haid :
.................. Teratur / Tidak
b. Lamanya haid : ................... e. Jumlah
Darah: ...................
c. Dysmenorrhea : ...................
6. Riwayat Kesehatan
 a. Riwayat Penyakit yang pernah dialami/terutama yang bcrpengaruh terhadap kehamilan :
..................
b. Riwayat operasi yang pernah dialami : ...................................
c. Riwayat Keluarga :
1) Penyakit : TBC, Hepatitis, Kejiwaan, DM, Malaria, atau Penyakit
Lainnya : .................
2) Kehamilan Kembar : ...................................
7. Pola Kesehatan Sehari-Hari
a. Nutrisi
1) Jenis Makanan : ................... 3)
Frekuensi Makan / Hari : .................
2) Nafsu Makan : ................... 4)
Makanan Pantang : ...................
3) Banyaknya Minum / Hari : ...............
b. Eliminasi
1) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi / Hari : ....................... Warna : .............Konsistensi : ......................
2) Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi / Hari : ....................... Warna : .............Jumlah : ......................
c. Istirahat dan Tidur
1) Tidur Malam : Jam ......................
s/d ......................
2) Tidur Siang : jam ......................
s/d ......................

d. Kebersihan Diri
1) Penampilan : ...................... 3)
Mandi/Hari : ......................
2) Sikat Gigi / Hari : .................... 4) Cuci Rambut / Minggu
: ...........
3) Ganti Pakaian Dalam & Luar Sehari : ...................... kali
e. Rekreasi / Olah Raga atau Hobby : ......................
f. Ketergantungan
1) Obat : .............. Rokok : ............... Alkohol / Minuman
Keras : ......................
g. Hubungan Seksual / Keluhan : ......................
h. Riwayat Keluarga Berencana
1) Mengerti tentang KB : ............... 3) Setuju tentang
KB : ...............
2) Pernah menjadi Akseptornya : ...... 4) Drop out KB, alasannya
: ............
8. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
1) Tekanan darah : ...................... Nadi
: ......................
2) Pernapasan : ...................... Suhu
: ......................
b. Berat Badan : ...................... Tinggi Badan
: ......................
c. Cara Berjalan : ......................
d. Kesadaran Umum : ......................
e. Inspeksi
1) Kepala
- Rambut : ......................
2) Muka
- Pucat : ...................... Kloasma Gravidarum : ......................
- Sianosis : ...................... Udema : ......................
3) Mata
- Kelompak mata : ......................
- Sklera mata : ...................... Konjungtiva : ......................
 4) Mulut dan gigi
- Berbau : ...................... Jumlah Gigi : ......................
- Caries : ...................... Stomatitis : ......................
5) Leher
- Pembesaran Kelenjar : ......................
6) Buah dada
- Bentuknya : ...................... Kebersihan : ......................
- Keadaan Puting susu : ...................... Pengeluaran Kolostrum : ......................
7) Perut
- Tinggi Fundus Uteri : ......................Bentuknya : ......................
- Linea / Striae : ...................... Bekas luka operasi : ......................
8) Vulva
- Udema : ...................... Tanda Chadwick : ......................
- Pengeluaran darah dari vagina : ....... Kebersihan : ......................
- Prolaps : ...................... Varises : ......................
9) Tungkai
- Varises : ...................... Udema : ......................
10) Pemeriksaan panggul luar dan perut
- Lingkar panggul : ...................... Lingkar perut
: ......................
- Distansia Sipnarum : ...................... Distansia Cristarum
: ......................
- Boudeloque : ......................
11) Palpasi menurut Leopold
- TFU : ...................... Posisi janin
: ......................
- Punggung janin : ...................... Bagian terdepan
: ......................
- Turunnya bagian terdepan : ......................
12) Auskultasi
- Bunyi jantung Janin : ...................... Lokasi DJJ yang paling keras
: ......................
- Gerak Janin : ...................... Bising rahim
: ......................
- Bunyi aorta : ...................... Bunyi jantung ibu
: ......................
- Bunyi paru ibu : ......................
13) Perkusi
Refleks patella kanan : ...................... kiri : ......................
14) Pemeriksaan laboratorium
a) Darah
- Hb : ...................... VDRL : ...................... Golongan
darah : ......................
b) Urine
- Albumin : ................. Reduksi : .................. Plano test
: ......................
15) Pemeriksaan USG : ....................

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG DENGAN MENGGUNAKAN PARTOGRAF

1. Kala I
a. Lamanya : ......................
jam :...................... Menit
: ......................
Pelepasan tanggal Jam: ................ jam : ......................
b. Tanda vital
1) Tekanan darah : ...................... Nadi : ......................
2) Pernapasan Ibu : ......................Suhu : ......................
c. Palpasi menurut Leopold
1) TFU : ...................... 3) Punggung janin : ......................
2) Bagian yang terdepan : ........ 4) Turunnya bagian terendah : ......................
d. His (Kontraksi uteri)
1) Tanggal : ...................... Jam : ......................
2) Frekuensi : .................... lamanya : ......................
3) Intensitas (kekuatan) : ........
 e. Vaginal Toauche
1) Dilakukan oleh : .................... 7) Indikasi : ......................
2) Tanggal: ...................... 8) Pembukaan : ......................
3) Serviks : .................. 9) Ketuban : ......................
4) Bagian paling bawah : ...... 10) Presentasio : .....................
5) Turunnya hodge : ...... 11) Kesan panggul : ................
6) Rektum : ...................... 12) Pelepasan : ......................
2. Kala II
a. Lamanya : ...................... jam :
...................... Menit : ......................
b. HIS Intensitas : ......................
c. Denyut Jantung Janin : Frekuensi : ...................... Jumlahnya : ......................
1) Bagian yang terdepan : ...................... Presentasio : ......................
2) Turunnya : ...................... Kesan Panggul : ......................
3) Pelepasan lendir : ......................
4) Ketuban pecah : ...................... oleh : ......................
5) Warnanya : ...................... Baunya : ...........
Jumlahnya : .............
6) Keadaan HIS : ...................... Keadaan Perineum
: ...............
7) Ibu mulai mengedan : ...................... caranya
mengedan : ......................
8) Bayi lahir tanggal : ...................... lama : ......................
9) Jenis persalinan : ......................
10) Perdarahan : ......................
c. Keadaan Bayi
APGAR SCORE : 1 menit setelah lahir : ............ 5
menit : ......................
Berat badan lahir : ...................... panjang badan : ......................
Cacat bawaan : ................... Caput suksadenum
: ......................
Cephal hematom : ......................
Setelah 5 menit apakah ada mekonium : ......................
3. Kala III
a. Lamanya : ......................menit
b. TFU setelah bayi lahir : ......................
c. Katerisasi urine : ......................
d. Kontraksi uterus : ......................
e. Lahirnya plasenta : tanggal : ...................... jam : ......................
f. Pemeriksaan plasenta :
Kotiledon : ............... Beratnya : .............. Selaput amnion dan
cerion : ................
g. Tali Pusat
1) Panjang: ...................... cm Keadaan : ......................
h. Tanda vital
1) Tekanan darah: ........... Pernapasan : ......................
2) Nadi : ...................... Suhu : ......................
i. Perdarahan : ......................
E. DATA PSIKOLOGIS
1. Pola interaksi : ......................
2. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan
a. Direncanakan : ......................
b. Apakah klien cemas dengan persalinannya : ......................
c. Jenis kehamilan yang diharapkan : ......................
d. Bantuan pelayanan yang diharapkan : ......................
e. Kebutuhan kesehatan yang dioharapkan : ......................
1) Perawatan payudara agar ASI cukup untuk kebutuhan bayi
2) Bimbingan tentang perawatan bayi
f. Pelayanan yang telah diberikan : ......................
F. DATA SOSIAL
1. Hubungan dengan keluarga, tetangga dan lingkungannya : ......................
2. Siapa yang paling penting : ......................
3. Tentang biaya kesehatannya : ......................
G. DATA SPIRITUAL
1. Bagaimana melaksanakan ibadah hamil selama hamil : ......................
2. Bagaimana kepercayaan klien terhadap agama yang dianut : ......................

Kendari, __________________2021

Mengetahui,
CI Lahan Praktek Yang Mengkaji

______________ ______________
 FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

Nama Mahasiswa : No Rekam Medik :

Nim : Ruangan/RS :
Tanggal : Diagnosa Medis :

A. BIODATA
1. Identitas Istri/Ibu 2. Identitas Suami
a. Nama : ....................... a. Nama : .......................
b. Umur : ....................... b. Umur : .......................

c. Suku/ Bangsa : ....................... c. Suku/bangsa : .......................

d. Agama : ....................... d. Agama : .......................
e. Pendidikan Terakhir : ....................... e. Pendidikan : .......................
f. Pekerjaan : ....................... f. Pekerjaan : .......................
g. Penghasilan / Bulan : ....................... g. Penghasilan : .......................
h. Status Perkawinan : ....................... h. Status Perkawinan : .......................
i. Perkawinan Ke : ....................... i. Perkawinan ke : .......................
j. Lamanya : ....................... j. Lamanya : .......................
k. Alamat : ....................... k. Alamat : .......................
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama : ............................................
2. Riwayat Persalinan Sekarang :
a. Tanggal Persalinan : ............................................
b. Jenis Persalinan : ............................................
c. Lamanya Persalinan : ............................................
1) Kala I : ...................... (dari pukul ......................
s/d ......................)
2) Kala II : ...................... (dari pukul ......................
s/d ......................)
3) Kala III : ...................... (dari pukul ......................
s/d ......................)
4) Kala IV : ...................... (dari pukul ......................
s/d ......................)
d. Jumlah Perdarahan Selama Persalinan : ............................................ CC
e. Pengobatan yang telah diberikan : ......................
f. Penyulit persalinan : ......................
g. Jenis Kelamin Bayi : ......................
1) Berat badan : ...................... 2) Panjang badan
: ......................
h. APGAR SCORE : Setelah 1 menit bayi lahir : ......................
: Setelah 5 menit bayi lahir : ......................
3. Riwayat Kehamilan Terakhir :
a. G : ...................... P : ...................... A : ......................
b. Haid terakhir : ......................
c. Berapa Kali PNC : ......................
d. Imunisasi TT : ......................
4. Riwayat Kehamilan dan persalinan serta Nifas :
Umur Persalinan Nifas
Hal Ihwal
Kehamilan Tahun Tempat Penolong Jenis L/P Meneteki Lamanya

5. Pola Reproduksi
a. Menarche Urnur : ..................... d. Sikius Haid : ..................Teratur /
Tidak
 b. Lamanya haid : ..................... e. Jumlah Darah
: .....................
c. Dysmenorrhea : .....................
6. Riwayat Kesehatan
f. Riwayat Penyakit yang pernah dialami/terutama yang bcrpengaruh terhadap kehamilan
g. Riwayat operasi yang pernah dialami : ...................................
1) Indikasi : ...............2) Tanggal/Jam : ..................3) Keadaan Luka: ............
h. Riwayat Keluarga :
1) Genogram : ...................................
2) Penyakit : TBC, Hepatitis, Kejiwaan, DM, Malaria, atau Penyakit
Lainnya : ..........
3) Kehamilan Kembar : ..................................
7. Pola Kesehatan Sehari-Hari
a. Nutrisi
1) Jenis Makanan : ................ 4)
Frekuensi Makan/Hari : ................
2) Nafsu Makan : ................ 5)
Makanan Pantang : ................
3) Banyak Minum/Hari : ................
b. Eliminasi
1) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi / Hari : ....................... Warna : .............Konsistensi : ......................
2) Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi / Hari : ....................... Warna : .............Jumlah : ......................
c. Istirahat dan Tidur
1) Tidur Malam : Jam ......................
s/d ......................
2) Tidur Siang : jam ......................
s/d ......................
d. Kebersihan Diri
1) Penampilan : ......................
2) Mandi / Hari : ...................... kali (dengan
memakai sabun/tidak)
3) Sikat Gigi / Hari : ...................... kali (dengan
memakai pasta/tidak)
4) Cuci Rambut / Minggu : ...................... kali (dengan
memakai shampo/tidak)
5) Ganti Pakaian Dalam dan Luar Sehari : ...................... kali
e. Rekreasi / Olah Raga atau Hobby : ......................
f. Ketergantungan
Obat : ............... Rokok : ................. Alkohol / Minuman Keras : ......................
g. Hubungan Seksual / Keluhan : ..........
h. Riwayat Keluarga Berencana
1) Mengerti tentang KB : ............... 3) Setuju tentang
KB : ......................
2) Pernah menjadi Akseptornya : .... 4) Drop out KB, alasannya
: ......................
8. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
1) Tekanan darah: ...................... Nadi
: ......................
2) Pernapasan : ..................... Suhu
: ......................
b. Berat Badan : .....................Tinggi Badan : ......................
c. Cara Berjalan : .....................
d. Kesadaran Umum : .....................
e. Inspeksi
1) Kepala
- Rambut : ......................
2) Muka
- Pucat : ..................... Kloasma Gravidarum : ......................
- Sianosis : ..................... Udema : ......................
3) Mata
 - Kelompak mata : ........... Sklera mata : ...............
Konjungtiva: ..............
4) Mulut dan gigi
- Berbau : ..................... Jumlah Gigi : ......................
- Caries : ..................... Stomatitis : ......................
5) Leher
- Pembesaran Kelenjar : ......................
6) Buah dada
- Konsistensi : ......................Putting : ......................
- ASI / Colostrum : ................ Kebersihan : ......................
- Kelainan : ......................
7) Uterus
- Kontraksi / Konsistensi : ...... Posisi : ......................
- Tinggi / Rendah Uteri : ........
- Lochia
Warna / Jenis : ................... Banyaknya : .......... Baunya : ......................
2) Vulva
- Bagaimana Luka Perineum : ......................
- Apakah Ada Oedema : ......................
- Bila Dilakukan Fisiotomi
Jenis Episiotomi : .............. Apakah Ada Tanda-Tanda
Infeksi : ......................
- Apakah Ada Varices : ..............
3) Anus
- Haemorhoid : ada/tidak
4) Ekstremitas atas / bawah
Oedema : ........... Varices : ............. adakah nyeri, panas,
merah : .............
5) Ambulasi : ......................
H. DATA PSIKOLOGIS
1. Pola interaksi : ......................
2. Apakah senang menerima bayinya : ......................
3. Bagaimana perasaan selama dirawat : ......................
4. Perasaan tentang pelayanan yang diberikan : ......................
5. Bantuan yang diharapkan : ......................
DATA SOSIAL
1. Bagaimana hubungan dengan :
a. Keluarga : ...................... Tetangga /
Lingkungan : ......................
b. Sesama pasien di rumah sakit : ........... Perawat/Bidan/Dokter
: ......................
c. Siapa yang paling berarti / penting : ........
2. Self Care :
a. Perawatan buah dada : .................. c. Perawatan perineum : ......................
b. Perawatan bayinya : ...................... d. Latihan senam nifas : ......................
I. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan kepada Tuhan Yang Maha Esa: ......................
2. Ketaatan dalam menjalankan ibadah : ......................
3. Bagaimana kepercayaan pasien menurut agama yang dianut terhadap keluarga
berencana : ......
Bila setuju, alasannya : ......................
Bila tidak setuju, alasannya : ......................
4. Kegiatan keagamaan yang diikuti : ......................

Kendari, __________________2021
Mengetahui,
CI Lahan Praktek Yang Mengkaji

______________ ______________
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa : No Rekam Medik :

Nim : Ruangan/RS :
Tanggal : Diagnosa Medis :

A. IDENTITAS
1. Nama Paien : ...................... Nama Suami : ......................
2. Umur : ...................... Umur : ......................
3. Suku / Bangsa : ...................... Suku / Bangsa : ......................
4. Agama : ...................... Agama : ......................
5. Pendidikan : ...................... Pendidikan : ......................
6. Pekerjaan : ...................... Pekerjaan : ......................
7. Alamat : ...................... Alamat : ......................
8. Status Perkawinan : ......................
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan ke Rumah Sakit : ......................
2. Keluhan Utama Saat Ini : ......................
3. Timbulnya keluhan :( ) bertahap ( ) mendadak
4. Faktor yang Memperberat : ......................
5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi : ......................
6. Diagnosa Medik : ......................
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi :
1) Menarche : ...................... Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )
2) Banyaknya : ...................... Lamanya : ......................
3) HPHT : ...................... Keluhan: ......................
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak
Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Ke
No
Umur
Thn Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK BB PJ
kehamilan

c) Genogram
2. Riwayat Keluarga Berencana
a) Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
b) Bila ya, Jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ......................
c) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ......................
d) Masalah yang terjadi : ......................
3. Riwayat Kesehatan
a) Penyakit yang pernah dialami ibu : ......................
b) Pengobatan yang didapatkan : ......................
c) Riwayat Penyakit Keluarga : ......................
( ) Penyakit Diabetes Melitus ( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit Hipertensi ( ) Penyakit Lainnya
4. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : .............. Bahaya : .................. Lainnya, sebutkan : ......................
5. Aspek Psikososial
a) Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit : ......................
b) Aspek keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari, bila ya
bagaimana :.........
c) Harapan yang ibu inginkan : ......................
d) Ibu tinggal dengan siapa : ......................
e) Siapa orang yang terpenting bagi ibu: ......................
f) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : ......................
 g) Kesiapan mental untuk menjadi Ibu: ( ) Ya ( ) Tidak
6. Kebutuhan Dasar Khusus
a) Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : ......................x/hari
2) Nafsu makan :( ) baik ( ) tidak ada nafsu makan,
Alasan : .................
3) Jenis makanan rumah : ......................
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ......................

b) Pola Eliminasi
BAK
1) Frekuensi : ...........kali 2) Warna : ............... 3) Keluhan : Saat
BAK ............
BAB
1) Frekuensi : ........... kali 4) Warna : ...........
2) Bau : ........... 5) Konsistensi : ...........
3) Keluhan : ...........
c) Pola Personal Hygiene
1) Mandi
- Frekuensi : ..........x/hari , Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
2) Oral Hygiene
- Frekuensi : ......... x/hari , Waktu: ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
3) Cuci rambut
- Frekuensi : ..........x/hari, Shampo: ( ) Ya ( ) Tidak
d) Pola Istirahat dan Tidur
1) Lama tidur : ......................jam/hari
2) Kebiasaan sebelum tidur : ......................
3) Keluhan : ......................
e) Pola Aktivitas dan Latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan : ......................
2) Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
3) Olah Raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenis : ...................... Frekuensi : ......................
4) Kegiatan waktu luang : ......................
5) Keluhan dalam aktivitas : ......................
f) Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : ................., Minuman Keras : ..............., Ketergantungan
Obat: ......................
7. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : ...................... Kesadaran : ......................
b) Tekanan darah : ...................... mmHg Nadi : ...................
x/mt
c) Pernapasan : ...................... x/menit Suhu : ................... 0C
d) Berat Badan : ...................... Kg Tinggi Badan : .................... cm

Kepala, Mata, Telinga, Hidung dan Tenggorokan :

e) Kepala : Bentuk : ...................... Keluhan : ......................
f) Mata :
1) Kelopak Mata : ...................... Gerakan Mata
: ......................
2) Konjungtiva : ...................... Sclera
: ......................
3) Pupil : ...................... Akomodasi
: ......................
4) Lainnya, sebutkan : ......................
g) Hidung :
1) Reaksi alergi : ............. Sinus : ...............Lainnya,
sebutkan : .........
h) Mulut dan Tenggorokan :
1) Gigi geligi : ............ Kesulitan menelan : ......................
2) Lainnya, sebutkan : ......................
i) Dada dan Axilla :
1) Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
2) Areola mammae : ...................... Papila Mammae : ......................
3) Colostrum : ......................
 j) Pernapasan :
1) Jalan nafas : ...................... Suara Nafas
: ......................
2) Menggunakan otot-otot pernapasan : ...... Lainnya, sebutkan
: ......................
k) Sirkulasi Jantung :
1) Kecepatan denyut apical: ................. Irama : ......................
2) Kelainan bunyi jantung : ................ Sakit dada : ......................
3) Timbul : ................ Lainnya, sebutkan : .....................
l) Abdomen :
1) Mengecil : .................... Linea dan Striae : ......................
2) Luka bekas operasi : .................... Kontraksi : ......................
3) Lainnya, sebutkan : ....................
m) Genitourinary :
1) Perineum : .................... Vesika Urinaria : ......................
2) Lainnya, sebutkan : ...................

n) Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal) :

1) Turgor kulit : .................... Warna kulit : ......................
2) Kontraktur pada persendian ekstremitas : ......................
3) Kesulitan dalam pergerakan : .........Lainnya, sebutkan : ......................
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : ......................
2. Pemeriksaan USG : ......................
3. Radiologi : ......................
4. Terapi yang didapat : ......................
E. DATA TAMBAHAN
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Kendari, __________________2021

Mengetahui,
CI Lahan Praktek Yang Mengkaji

______________ ______________
 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Judul Disesuaikan)

Identitas Pasien :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Alasan masuk RS :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Data fokus :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tanda-tanda vital :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Diagnosa keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tujuan khusus : tujuan yang akan dicapai dan kriteria hasil
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tindakan keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, SOP/checklist tindakan terlampir
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
 Salam terapeutik :
…………………………………………………………………………
 Evaluasi/validasi :
…………………………………………………………………………
 Kontrak :
…………………………………………………………………………
Topik :
…………………………………………………………………………
Waktu :
…………………………………………………………………………
Tempat :
…………………………………………………………………………

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat melakukan tindakan

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………
…..

TERMINASI
 Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subjektif : ..
………………………………………………………………………………..
Objektif :
…………………………………………………………………………………
 Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
 Kontrak yang akan datang
Topik :
…………………………………………………………………………………
Waktu :
…………………………………………………………………………………
Tempat :
…………………………………………………………………………………
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Institusi Pendidikan : …………………………………………………..

Nama Mahasiswa : …………………………………………………..
Tanggal Praktek : …………………………………………………..

Nilai*
No Penilaian Sikap (Observasi)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Tanggung jawab terhadap tugas yang
diberikan.
2. Jujur selama melaksanakan praktek
baik kepada CI/Petugas dan Pasien,
dll
3. Disiplin dalam melaksanakan aturan
dan tugas yang telah ditetapkan.
4. Sopan dan santun kepada pasien,
seluruh petugas CI dan mahasiswa.
5. Didalam menyampaikan komunikasi
kepada pasien, petugas / CI dan
mahasiswa singkat dan jelas.
6. Mempunyai inisiatif, tidak menunggu
untuk selalu disuruh.
7. Memiliki kerjasama antar mahasiswa
anggota kelompok mahasiswa (TIM)

Keterangan (Nilai di isi dengan angka) :

A = ≥ 86 Pembimbing
B = 71 – 85
C = 60 – 69
D = 55 – 59
E =≤49

………………………………

Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh

7
Keterangan (Nama Mahasiswa) :
1. ...................................................
2. ...................................................
3. ...................................................
4. ...................................................
5. ...................................................
6. ...................................................
7. ...................................................
8. ...................................................
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI DAN PENULISAN ASKEP

Nama Institusi Pendidikan : …………………………………………………..

Nama Mahasiswa : …………………………………………………..
Tanggal Praktek : …………………………………………………..

Penilaian Responsi & Penulisan Nilai*

No
Askep Klinik Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Kemampuan dalam mengkaji secara
komprehensif
2. Kemampuan didalam menganalisa
data yang dikumpulkan.
3. Kemampuan didalam membuat
diagnose keperawatan.
4. Kemampuan didalam menentukan
prioritas masalah.
5. Kemampuan didalam menentukan
tindakan keperawatan.
6. Kemampuan didalam menentukan
evaluasi keperawatan.
7. Kemampuan memberikan jawaban
secara rinci dan terarah.

Keterangan (Nilai di isi dengan angka) :

A = ≥ 86 Pembimbing
B = 71 – 85
C = 60 – 69
D = 55 – 59
E = ≤ 49

………………………………

Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh

7

Keterangan (Nama Mahasiswa) :

1. ...................................................
2. ...................................................
3. ...................................................
4. ...................................................
5. ...................................................
6. ...................................................
7. ...................................................
8. ...................................................
 FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Data fokus
a. Data Subyektif
b. Data Obyektif
2 Penetapan Diagnosa dan Tindakan
3 Persiapan Alat
4 Tahap Preinteraksi
a. Verifikasi Order
b. Cuci Tangan
5 Tahap Orientasi
a. Memberi Salam, Memanggil Klien dengan
Panggilan Yang Disenangi
b. Memperkenalkan Diri
c. Validasi Perasaan, Kognitif, Afektif dan
Psikomotor Klien
d. Menjelaskan Kegiatan Yang Akan Dilakukan
e. Menjelaskan Prosedur Dan Tujuan Tindakan
f. Kontrak Waktu Yang Dibutuhkan
g. Menjelaskan Kerahasiaan
6 Tahap Kerja
a. Memberi
Kesempatan Klien Bertanya
b. Menanyakan
Keluhan Utama
c. Memulai
Kegiatan Dengan Baik
d. Melakukan
Tindakan Sesuai Prosedur
7 Tahap Terminasi
a. Men
yimpulkan Hasil Kegiatan : Evaluasi Proses Dan Hasil
b. Mem
berikan Reinforcement
c. Mere
ncanakan Tindak Lanjut
d. Mela
kukan Kontrak Waktu Selanjutnya
e. Men
gakhiri Kegiatan Dengan Baik
8 Dokumentasi
Mencatat Hasil Kegiatan
Keterangan :
1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tapi Tidak Sempurna Pembimbing
3 = Dilakukan dengan Sempurna

Nilai Batas Lulus : 75 %

Jumlah Nilai yang didapat

Nilai = x 100% …………………………………….
Jumlah Aspek yang dinilai

Keterangan (Nama Mahasiswa) :

1. ...................................................
2. ..................................................
3. ...................................................
4. ...................................................
5. ...................................................
6. ...................................................
7. ..................................................
8. ...................................................