Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMKN 1 SUBOH
Jl. Raya Suboh No.03 Tlp. (0338) 893956 Suboh - Situbondo
Email : smkn1suboh_situbondo@yahoo.co.id
S I T U B O N D O 68354

FORMULIR PENDAFTARAN
(sementara)
PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI 1 SUBOH

IDENTITAS PENDAFTAR

NOMOR UJIAN NASIONAL :..........................................................................................


NAMA LENGKAP :...................................................................................... *
ASAL SEKOLAH :........................................................................................*
TEMPAT TANGGAL LAHIR :........................................................................................*
JENIS KELAMIN : L/P (CORET YANG TIDAK PERLU)
ALAMAT PENDAFTAR :........................................................................................*
NO HP PENDAFTAR :........................................................................................*
NAMA ORANG TUA :........................................................................................*
NO HP ORANG TUA :........................................................................................*
*Wajib di isi

PILIHAN PRODI

AGRIBISINIS PERIKANAN AIR PAYAU & LAUT

TEKNIK & BISNIS SEPEDA MOTOR

TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

AKUNTANSI DAN KEUANGAN LEMBAGA


(PILIHAN PRODI DI ISI DENGAN ANGKA 1- 4)

SUBOH, ………………, 2021


PENDAFTAR

……………………………………

Anda mungkin juga menyukai