PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NIBONG
KECAMATAN NIBONG
Email : puskesmas.nibong@gmail.com
Alamat :Jln. Simpang Paya – Leubok Reusep No. 14 Kec. Nibong HP. 081375395727

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NIBONG
Nomor : /SK/PKM-NB/2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS NIBONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NIBONG,

Menimbang : a. bahwa agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka Puskesmas harus
melaksanakan manajemen dengan baik yang salah satunya adalah kegiatan
penilaian kinerja Puskesmas.
b. bahwa untuk mencapai maksud yang tersebut pada huruf a di atas, maka perlu
dibentuk Tim Penilaian Kinerja Puskesmas Nibong ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Nibong.
Mangingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang–undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, sebagaimana
diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Pedoman Perencanaan tingkat Puskesmas, Ditjen Binkesmas, Depkes RI, 2006.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NIBONG TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS NIBONG;
Kesatu : Uraian rinci tentang susunan dan tugas Tim Penilaian Kinerja Pusksmas Nibong
tersebut di atas dimuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan ini;
Kedua : Tim Penilaian Kinerja Pusksmas Nibong tersebut dalam diktum kesatu dalam
menjalankan tugasnya bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas Nibong.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Nibong
Pada tanggal 20 November 2018
Kepala UPTD Puskesmas Nibong

MUSLIM
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Nibong Kabupaten Aceh Utara
Tentang Pembentukan Tim Penilaian Kinerja Puskesmas Puskesmas Nibong.
Nomor : /SK/PKMA/2018
Tanggal : 20 November 2018.

A. Tim Penialaian Kinerja Puskesmas Nibong :

1. Penanggung jawab : Kepala Puskesmas Nibong
2. Ketua : Ahdi Maulida, SKM / Kepala Subag TU
(Penanggung jawab Administrasi & Manajemen)
3. Anggota : - Irmayanti, Am.Keb
(Penanggung jawab UKM)
- Dr. Nelvi Elizarni Aziz
(Penanggung jawab UKP)

B. Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Tim Manajemen Mutu Puskesmas :

1. Kepala Puskesmas Nibong :
- Bertanggung jawab atas pelaksanaan penilaian kinerja Puskesmas Nibong.
2. Ahdi Maulida, SKM (Ketua) :
- Merencanakan program atau kegiatan upaya peningkatan mutu kegiatan Puskesmas Nibong
dan jaringannya bersama anggota tim.
- Mengkoordinasikan, memonitor dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
- Melaporkan hasil kegiatan Tim Manajemen Mutu ke Kepala Puskesmas
- Bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
- Melakukan penilaian kinerja terhadap hasil kinerja pengelolaan administrasi dan manajemen,
kinerja pengelola / pelaksana program / upaya Puskesmas yang dibawahi, serta kinerja
petugas Puskesmas pembantu dan Bidan desa.
2. - Irmayanti, Am.Keb
. (Penanggung jawab UKM) :
- Melakukan penilaian kinerja terhadap hasil kinerja upaya kesehatan masyarakat (UKM) serta
kinerja pengelola / pelaksana program / upaya Puskesmas yang dibawahi.
3. - Dr. Nelvi Elizarni Aziz
(Penanggung jawab UKP) :
- Melakukan penilaian kinerja terhadap hasil kinerja pelayanan / upaya puskesmas serta
kinerja pengelola / pelaksana pelayanan / upaya Puskesmas yang dibawahi.

Kepala Puskesmas Nibong

MUSLIM