Persetujuan Tindakan Fisioterapi (Informer Content)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurma
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Setui

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang maksud dan tujuan penelitian,
cara pelaksanaan dan konsekuensi-konsekuensi, untuk manfaat yang sebesar-besarnya bagi
penanganan kasus, dengan ini menyatakan :
1. Memahami sepenunya maksud dan tujuan penelitian, cara-cara pelaksanaan
dan konsekuensinya.
2. Bersedia mengemukakan dengan sejujurnya hal-hal yang berkaitan dengan
keluhan yang saya derita.
3. Bersedia untuk mengkuti dan menjelaskan petunjuk penelitian yang di berikan
secara sungguh-sungguh dan bertanggung jawab.
4. Bersedia menghubungi peneliti bila ada hal-hal yang kurang dipahami maupun
melapporkan hal-hal yang berkembang selama penelitian ini.
5. Bersedia untuk sewaktu-waktu dihubungi atau dikunjungi oleh peneliti guna
pelaksanaan atau penyempurnaan penelitian ini.
6. Tidak akan membebani peneliti berkaitan dengan biaya pengobatan tindakan
atau keluhan yang saya derita dan penyelenggaraan penelitian ini.
Dengan demikian surat pernyataan kesediaan mengikuti program peneitian ini saya
setujui tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk kiranya jadi pegangan bagi peneliti dan
pihat berkepentingan atau terkait dalam penelitian ini.

Yang memberi penjelasan Banda Aceh, 22 Maret 2021

Yang menyatakan persetujuan

( Ridha Maisarah ) ( Nurma)