INFORM CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Alamat :

Umur :

Pekerjaan :

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang maksud, tujuan

peneliti, cara pelaksanaan dan manfaat penelitian. Maka dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti dan menjalankan petunjuk atau prosedur penilaian yang

diberikan dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab.

2. Bersedia menghubungi peneliti apabila ada hal-hal yang kurang dipahami serta

melaporkan ke peneliti bila ada keluhan-keluhan yang muncul selama maupun

setelah pelaksanaan program latihan dalam penelitian ini.

3. Tidak membebani peneliti berkaitan dengan biaya dan keluhan diluar hal-hal

yang berhubungan dengan program dan prosedur dalam penelitian.

Demikian surat pernyataan kesediaan mengikuti program penelitian yang

berjudul “Hubungan Antara Aktivitas Fisik dan Kemampuan Fungsional Lansia di

Kelurahan Semarapura Tengah, Klungkung”, saya setujui dengan tanpa paksaan

dari pihak manapun, untuk kiranya menjadi pegangan bagi peneliti dari pihak

yang berkepentingan dalam penelitian ini.

 Semarapura, November 2021

Peneliti Sampel
a