Nama: Widi Marsha Fadila
Perempuan 20 tahun
NPM: 1506668795
FORM PENILAIAN INTERPRETASI RADIOGRAF PANORAMIK
No Prosedur
1 Evaluasi Mutu Radiograf
a Mahasiswa menyatakan apakah objek tercakup Objek tercakup (dari TMJ hingga tepi bawah mandibula) dan sesuai tujuan pemeriksaan
dalam radiograf sesuai tujuan pemeriksaan
b Mahasiswa menentukan apakah kontras, detil,
dan ketajaman radiograf baik
c Mahasiswa menentukan kejelasan 3 regio: gigi
anterior, kondil kanan, dan kiri
d Mahasiswa menentukan kesimetrisan sudut
mandibula kanan dan kiri
e Mahasiswa menentukan ketepatan dimensi
vertikal melalui kejelasan septum nasal dan
palatum durum
f Mahasiswa menentukan ketepatan radiograf
dalam arah horizontal melalui kejelasan regio
anterior
g Mahasiswa menentukan ada tidaknya ghost
image atau artefak
h Mahasiswa menyimpulkan apakah radiograf
dapat diinterpretasi
2 General View
a Keadaan kuantitas (tinggi tulang alveolar) dan
kualitas (densitas dan pola trabekulasi) tulang
secara general
b Keadaan struktur kritis
Nama Pasien: Os.
Tanggal:
Uraian Interpretasi
Kontras, detail, dan ketajaman radiograf baik/cukup?
Gigi anterior, kondil kanan-kiri terlihat jelas
Sudut mandibula kanan dan kiri tidak simetris (sudut mandibula kiri lebih tinggi dibanding sudut mandibula
kanan kemungkinan karena pasien terlalu menengok ke kiri, densitasnya gimana?)
Septum nasal dan palatum durum terlihat jelas
Regio anterior terlihat jelas
Terdapat ghost image tulang hyoid dan cervical vertebrae. Tidak terdapat artefak
Radiograf dapat diinterpretasi
Tidak terdapat penurunan ketinggian tulang alveolar (kuantitas) mengalami penurunan/ga?, terdapat
perubahan pola trabekulasi berupa pembentukan septa-septa kompartemen membentuk soap bubble like yang
dikelilingi batas radiopak dari distal gigi 35 sampai 38 hingga tepi bawah mandibula kiri; radiolusensi seperti
pear terbalik di antara 12 dan 13 (kualitas)
Sinus maksilaris: bentuk sinus maksilaris kanan dan kiri berlobus, ukuran sinus maksilaris kanan lebih besar
daripada kiri, dasar sinus maksilaris kanan dan kiri relatif sama melewati ujung 1/3 apikal gigi, tidak ada
penebalan korteks dinding lateral sinus maksilaris, radiodensitas sinus maksilaris kanan dan kiri relatif sama;
TMJ: posisi kepala kondil kanan dan kiri sama, tulang kortikal kedua kepala kondil berbatas smooth, tidak
mengalami erosi, dan ukuran relatif sama, ruang sendi tidak terlihat; Fosa dan septum nasalis: ukuran fossa
nasalis kanan terlihat lebih pendek dibanding kiri, fossa nasalis kanan lebih berkabut dibanding kiri, septum
nasal jelas dan terletak di tengah; Tepi bawah mandibula: Simfisis mandibula kanan dan kiri smooth,
kontinu, tidak terdapat erosi; Corpus mandibula kanan smooth, continue, tidak erosi ; corpus kiri irreguler,
b Keadaan struktur kritis Sinus maksilaris: bentuk sinus maksilaris kanan dan kiri berlobus, ukuran sinus maksilaris kanan lebih besar
daripada kiri, dasar sinus maksilaris kanan dan kiri relatif sama melewati ujung 1/3 apikal gigi, tidak ada
penebalan korteks dinding lateral sinus maksilaris, radiodensitas sinus maksilaris kanan dan kiri relatif sama;
TMJ: posisi kepala kondil kanan dan kiri sama, tulang kortikal kedua kepala kondil berbatas smooth, tidak
mengalami erosi, dan ukuran relatif sama, ruang sendi tidak terlihat; Fosa dan septum nasalis: ukuran fossa
nasalis kanan terlihat lebih pendek dibanding kiri, fossa nasalis kanan lebih berkabut dibanding kiri, septum
nasal jelas dan terletak di tengah; Tepi bawah mandibula: Simfisis mandibula kanan dan kiri smooth,
kontinu, tidak terdapat erosi; Corpus mandibula kanan smooth, continue, tidak erosi ; corpus kiri irreguler,
diskontinu, terdapat ekspansi dan penipisan tulang kortikal pada tepi bawah mandibula kiri, dan terdapat
erosi pada tepi bawah mandibula kiri, densitas menurun; Angulus mandibular kanan dan kiri smooth,
kontinu, tidak erosi

c Keadaan dan perubahan pada gigi geligi Terdapat beberapa gigi yang impaksi; terdapat beberapa gigi yang malposisi; terdapat bahan radiopak di
mahkota beberapa gigi; terdapat resorpsi akar pada beberapa gigi

d Jaringan lunak yang dapat diidentifikasi (bila lidah, nasofaring, velovaring, dan orofaring
terlihat)
3 Kesimpulan interpretasi (DD/radiografis) berdasarkan perubahan/kelainan di radiograf
1.- Tidak terdapat penurunan ketinggian tulang alveolar
- Terdapat perubahan pola trabekulasi seperti pembentukan septa-septa kompartemen membentuk soap bubble like yang dikelilingi batas radiopak dari distal
gigi 35 sampai 38 hingga tepi bawah mandibula kiri susp. Multicystic/Multilokulser Ameloblastoma
- Terdapat radiolusensi seperti pear terbalik di antara 12 dan 13 susp. lateral periodontal cyst
- Bentuk sinus maksilaris kanan dan kiri berbeda, outline sinus maksilaris kiri terlihat berlobus, ukuran sinus maksilaris kanan lebih besar daripada kiri, dasar
sinus maksilaris kanan dan kiri relatif sama melewati ujung 1/3 apikal gigi, tidak tedapat pneumatisasi sinus, tidak ada penebalan korteks dinding lateral
sinus maksilaris, radiodensitas normal;
- Posisi kepala kondil kanan dan kiri sama, tulang kortikal pada kepala kondil kanan dan kiri berbatas smooth dan tidak mengalami erosi, lebar ruang sendi
tidak dapat terlihat jelas, densitas kondil kanan dan kiri relatif sama;
- Ukuran fossa nasalis kanan terlihat lebih pendek dibandingkan kiri, fossa nasalis kanan lebih berkabut dibanding kiri, septum nasal jelas dan terletak di
tengah;
- Inferior cortex border of mandible irreguler, diskontinu, terdapat ekspansi dan penipisan tulang kortikal pada tepi mandibula kiri, dan terdapat erosi pada
mandibula kiri, densitas menurun pada tepi bawah mandibula kiri

2. - Malposisi gigi 15, 14, 13, 12, 23, 24, 25, 26, 36, 35, 34, 45
- Impaksi gigi 38, potensi impaksi gigi 18, 28, dan 48
- Resorpsi akar 38, 37, 36
- Radiopak di mahkota gigi 17, 14, 46, 47

4 Rencana merujuk atau tindak lanjut lainnya bila diperlukan

1. DHE – OP
2. Observasi Pro-konsul THT : evaluasi dan jika terdapat keluhan pada fossa nasalis
3. Pro-perawatan periodonsia : scaling dan root planning
4. Pro-konsultasi bedah mulut : tatalaksana pada bidang terkait
5. Pro-prostodonsia : pembuatan gigi tiruan untuk menggantikan gigi yang hilang
1. DHE – OP
2. Observasi Pro-konsul THT : evaluasi dan jika terdapat keluhan pada fossa nasalis
3. Pro-perawatan periodonsia : scaling dan root planning
4. Pro-konsultasi bedah mulut : tatalaksana pada bidang terkait
5. Pro-prostodonsia : pembuatan gigi tiruan untuk menggantikan gigi yang hilang

Nilai total: