Nama: Widi Marsha Fadila

NPM: 1506668795

FORM PENILAIAN INTERPRETASI RADIOGRAF PANORAMIK

No Prosedur
1 Evaluasi Mutu Radiograf
a Mahasiswa menyatakan apakah objek tercakup dalam radiograf sesuai
tujuan pemeriksaan
b Mahasiswa menentukan apakah kontras, detil, dan ketajaman radiograf baik

c Mahasiswa menentukan kejelasan 3 regio: gigi anterior, kondil kanan, dan

kiri
d Mahasiswa menentukan kesimetrisan sudut mandibula kanan dan kiri

e Mahasiswa menentukan ketepatan dimensi vertikal melalui kejelasan

septum nasal dan palatum durum
f Mahasiswa menentukan ketepatan radiograf dalam arah horizontal melalui
kejelasan regio anterior

g Mahasiswa menentukan ada tidaknya ghost image atau artefak

h Mahasiswa menyimpulkan apakah radiograf dapat diinterpretasi

2 General View
a Mahasiswa menginterpretasi radiograf secara general (kondisi, perubahan,
dan hubungan) berbagai struktur anatomis yang tampak dalam radiograf

b Keadaan dan perubahan pada gigi geligi

c Keadaan tinggi tulang secara general

d Pola trabekulasi rahang

e Kepadatan/densitas tulang rahang

f Jaringan lunak yang dapat diidentifikasi (bila terlihat)

g Keadaan/perubahan umum lainnya yang perlu dinyatakan

3 Specific View
a Mahasiswa menyatakan regio, perubahan/kelainan yang terlihat, dan
prakirakan asal kelainan di radiograf

b Menjelaskan perubahan/kelainan tersebut sesuai prakiraan asal kelainan

secara rinci

c Menjelaskan efek perubahan/kelainan tersebut terhadap jaringan sekitar

(bila ada)

d Mendeteksi benda asing (bila ada)

4 Kesimpulan interpretasi (DD/radiografis) berdasarkan perubahan/kelainan di radiograf

4

1. DD1: Florid Cemento-Osseous Dysplasia e.c faktor herediter; DD2: chronic sclerosing osteomyelitis

2. DD1: Chronic adult marginal localized mild periodontitis e.c plak dan kalkulus diperberat titik kontak buruk dan garis oklusi yang tidak baik; DD2: Chronic adult marginal l
moderate periodontitis e.c plak dan kalkulus diperberat titik kontak yang buruk dan garis oklusi yang tidak baik

3. Gigi 16, 21, 38, 37, 32, 41 malposisi

5 Rencana merujuk atau tindak lanjut lainnya bila diperlukan

Nilai total:
 Nama Pasien: Os. Perempuan 24 tahun
Tanggal:

INTERPRETASI RADIOGRAF PANORAMIK

Uraian Interpretasi

Objek tercakup dari TMJ hingga tepi mandibula

Kontras, detail, dan ketajaman baik

Gigi anterior jelas, kondil kanan dan kiri jelas -> kondil kiri lebih kecil lebarnya dan lebih inferior
posisinya daripada kondil kanan
Sudut mandibula kanan dan kiri tercakup dan simetris.

Septum nasal dan palatum durum terlihat jelas

Regio anterior terlihat jelas

Terdapat ghost image berupa tulang hyoid, palatum durum (double image). Terdapat artefak biteblock dan
alat orthodonti
Radiograf dapat diinterpretasi

Terdapat malposisi pada beberapa gigi, penurunan tinggi tulang hingga 1/3 servikal pada beberapa gigi,
terdapat sequestrum pada regio anterior rahang bawah. Terdapat perubahan pola trabekulasi serta
perubahan tingkat densitas tulang rahang pada beberapa regio.

Terdapat malposisi pada gigi 16, 21, 38, 37, 32, 41 ; terdapat radiopasitas dan radiolusensi pada 1/3 apikal
beberapa gigi
 Terdapat penurunan tinggi tulang hingga 1/3 servikal pada beberapa gigi

Terdapat perubahan pola trabekulasi tulang rahang pada beberapa regio anterior dan posterior rahang
bawah
Terdapat peningkatan densitas tulang rahang pada apikal gigi regio 3 dan beberapa bagian regio 4, serta
penurunan densitas tulang rahang pada regio 4

lidah, palatum lunak, ear lobe, oral airway

Gigi 16, 21, 38, 37, 32, 41 malposisi. Gigi 16, 28, 35, 33, 32, 31, 41, 42, 44, 45 mengalami penurunan
tulang hingga 1/3 servikal. Terdapat sequestrum pada regio anterior rahang bawah. Terdapat perubahan
pola trabekulasi serta perubahan tingkat densitas tulang rahang pada beberapa regio.

Malposisi gigi 16, 21, 38, 37, 32, 41 e.c kekurangan ruangan; Penurunan tulang hingga 1/3 servikal pada
gigi 16, 28, 35, 33, 32, 31, 41, 42, 44, 45 e.c titik kontak buruk dan akumulasi plak pada alat orthodonti
cekat (kelainan berasal dari periodontal); Terdapat sequestrum pada regio anterior rahang bawah serta
perubahan pola trabekulasi dan tingkat densitas tulang rahang pada beberapa regio disebabkan karena
adanya kelainan genetik atau inflamasi akibat penyebaran infeksi bakteri odontogenik maupun disebabkan
karena trauma pada rahang.

Gambaran perubahan pola radiolusensi serta radiopasitas pada beberapa bagian tulang rahang sekitar gigi
menyebabkan terbentuk sequestrum di tulang rahang

Tidak terdapat benda asing pada radiograf

kelainan di radiograf
hronic sclerosing osteomyelitis

n kalkulus diperberat titik kontak buruk dan garis oklusi yang tidak baik; DD2: Chronic adult marginal localized
g buruk dan garis oklusi yang tidak baik

1. DHE
2. Pro perio: scaling dan root planing
3. Pro BM & PM: observasi dan tatalaksana kondisi terkait sequestrum
4. Pro ortho: memperbaiki malposisi gigi