Anda di halaman 1dari 14

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT

“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

BERITA ACARA
TINDAK LANJUT PENANGANAN PINJAMAN LAIN-LAIN

Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Bojonegoro
Kelurahan : Banjarejo

Pada hari ini, ……………. tanggal .....……………………Tahun............ bertempat di


…………………………. Kelurahan Banjarejo Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
Telah dilaksanakan kegiatan Tindak lanjut penanganan Pinjaman Lain-lain yang dihadiri oleh
;

Jumlah Peserta hadir : ..............Peserta


Jumlah Hadir laki-laki : ..............Peserta
Jumlah Hadir Perempuan : ..............Peserta
Adapun hasil- hasil kesepakatan yang dicapai dalam penanganan pinjaman lain-lain adalah
sebagai berikut ;

1. Bahwa saudari Rizky............... ( UPK Lama ) telah melunasi saldo pinjaman lain-
lainSebesarRp..................................(..................................................)
2. yang sebelumnya sudah terbayar tgl .......................Sebesar Rp 300.000,-
(..............................)
dari Total Pinjaman sebesar Rp. 10.000.000 .(................................................)

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar hadir Peserta. Demikian berita acara
dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bojonegoro, …………………… 2020


Koordinator BKM UPK

_____________________ _____________________
Mengetahui,
LURAH BANJAREJO Fasilitator Ekonomi

_____________________ _____________________
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

BERITA ACARA
SOSIALISASI KOTAKU TINGKAT BASIS

Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Bojonegoro
Desa : Ledok Kulon
RT - RW : ...... - ........

Pada hari ini, ……………. tanggal .....……………………Tahun............ bertempat di


…………………………. Desa Ledok Kulon Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
Telah dilaksanakan kegiatan ................................................................................ yang dihadiri
oleh ;

Jumlah Peserta hadir : ..............Peserta


Jumlah Hadir laki-laki : ..............Peserta
Jumlah Hadir Perempuan : ..............Peserta
Adapun Kegiatan yang di laksanakan adalah:

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar hadir Peserta. Demikian berita acara
dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bojonegoro, …………………… 2020


Pimpinan Pertemuan Perwakilan Peserta

_____________________ _____________________
Mengetahui
Fasilitor Desa Perwakilan Peserta
BKM/BKM

_____________________ _____________________
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

BERITA ACARA
COCHING PENGUATAN KAPASITAS BKM DAN UPL

Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Bojonegoro
Desa : Ledok Kulon

Pada hari ini, ……………. tanggal .....……………………Tahun............ bertempat di


…………………………. Desa Ledok Kulon Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
Telah dilaksanakan kegiatan ................................................................................ yang dihadiri
oleh ;

Jumlah Peserta hadir : ..............Peserta


Jumlah Hadir laki-laki : ..............Peserta
Jumlah Hadir Perempuan : ..............Peserta
Adapun Kegiatan yang di laksanakan adalah:

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar hadir Peserta. Demikian berita acara
dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bojonegoro, …………………… 2020


Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta
BKM/BKM

_____________________
_____________________
Mengetahui
Kepala Desa/Kepala Desa Fasilitor Desa

_____________________
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO
_____________________

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN / REVITALISASI KPP

Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Bojonegoro
Desa : Ledok Kulon

Pada hari ini, ……………. tanggal .....……………………Tahun............ bertempat di


…………………………. Desa Ledok Kulon Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
Telah dilaksanakan kegiatan ................................................................................ yang dihadiri
oleh ;

Jumlah Peserta hadir : ..............Peserta


Jumlah Hadir laki-laki : ..............Peserta
Jumlah Hadir Perempuan : ..............Peserta
Adapun Kegiatan yang di laksanakan adalah:

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar hadir Peserta. Demikian berita acara
dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bojonegoro, …………………… 2020


Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta
BKM/BKM

_____________________
_____________________
Mengetahui
Kepala Desa/Kepala Desa Fasilitor Desa
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO
_____________________
_____________________

BERITA ACARA
LOKAKARYA REFLEKSI PENANGANAN KUMUH

Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Bojonegoro
Desa : Ledok Kulon

Pada hari ini, ……………. tanggal .....……………………Tahun............ bertempat di


…………………………. Desa Ledok Kulon Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
Telah dilaksanakan kegiatan ................................................................................ yang dihadiri
oleh ;

Jumlah Peserta hadir : ..............Peserta


Jumlah Hadir laki-laki : ..............Peserta
Jumlah Hadir Perempuan : ..............Peserta
Adapun Kegiatan yang di laksanakan adalah:

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar hadir Peserta. Demikian berita acara
dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bojonegoro, …………………… 2020


Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta
BKM/BKM

_____________________
_____________________
Mengetahui
Kepala Desa/Kepala Desa Fasilitor Desa
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

_____________________
_____________________

BERITA ACARA
IDENTIFIKASI RT/RW DI DESA YANG TINGKAT PELAYANAN
INFRASTRUKTUR <80%

Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Bojonegoro
Desa : Ledok Kulon

Pada hari ini, ……………. tanggal .....……………………Tahun............ bertempat di


…………………………. Desa Ledok Kulon Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
Telah dilaksanakan kegiatan ................................................................................ yang dihadiri
oleh ;

Jumlah Peserta hadir : ..............Peserta


Jumlah Hadir laki-laki : ..............Peserta
Jumlah Hadir Perempuan : ..............Peserta
Adapun Kegiatan yang di laksanakan adalah:

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar hadir Peserta. Demikian berita acara
dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bojonegoro, …………………… 2020


Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta
BKM/BKM

_____________________
_____________________
Mengetahui
Kepala Desa/Kepala Desa Fasilitor Desa
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

_____________________
_____________________

BERITA ACARA
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 5 INFRASTRUKTUR UTAMA
DI MASING-MASING RT DAN SURVEY LAPANGAN

Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Bojonegoro
Desa : Ledok Kulon

Pada hari ini, ……………. tanggal .....……………………Tahun............ bertempat di


…………………………. Desa Ledok Kulon Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
Telah dilaksanakan kegiatan ................................................................................ yang dihadiri
oleh ;

Jumlah Peserta hadir : ..............Peserta


Jumlah Hadir laki-laki : ..............Peserta
Jumlah Hadir Perempuan : ..............Peserta
Adapun Kegiatan yang di laksanakan adalah:

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar hadir Peserta. Demikian berita acara
dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bojonegoro, …………………… 2020


Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta
BKM/BKM

_____________________
_____________________
Mengetahui
Kepala Desa/Kepala Desa Fasilitor Desa
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

_____________________
_____________________

BERITA ACARA
IDENTIFIKASI POTENSI KOLABORASI TINGKAT DESA

Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Bojonegoro
Desa : Ledok Kulon

Pada hari ini, ……………. tanggal .....……………………Tahun............ bertempat di


…………………………. Desa Ledok Kulon Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
Telah dilaksanakan kegiatan ................................................................................ yang dihadiri
oleh ;

Jumlah Peserta hadir : ..............Peserta


Jumlah Hadir laki-laki : ..............Peserta
Jumlah Hadir Perempuan : ..............Peserta
Adapun Kegiatan yang di laksanakan adalah:

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar hadir Peserta. Demikian berita acara
dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bojonegoro, …………………… 2020


Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta
BKM/BKM

_____________________
_____________________
Mengetahui
Kepala Desa/Kepala Desa Fasilitor Desa
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

_____________________
_____________________

BERITA ACARA
LOKAKARYA RENCANA AKSI PENINGKATAN PELAYANAN AKSES
INFRASTRUKTUR TINGKAT DESA

Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Bojonegoro
Desa : Kauman

Pada hari ini, ……………. tanggal .....……………………Tahun............ bertempat di


…………………………. Desa Kauman Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro Telah
dilaksanakan kegiatan ................................................................................ yang dihadiri oleh ;

Jumlah Peserta hadir : ..............Peserta


Jumlah Hadir laki-laki : ..............Peserta
Jumlah Hadir Perempuan : ..............Peserta
Adapun Kegiatan yang di laksanakan adalah:

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar hadir Peserta. Demikian berita acara
dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bojonegoro, …………………… 2020


Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta
BKM

_____________________ _____________________
Mengetahui,
Kepala Desa Kauman Fasilitator Desa
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

_____________________ _____________________

BERITA ACARA
SOSIALISASI REVIEW RPLP DAN REORIENTASI TIPP

Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Bojonegoro
Kecamatan : Bojonegoro
Kelurahan : Ngrowo

Pada hari ini, ……………. tanggal .....……………………Tahun............ bertempat di


…………………………. Kelurahan Ngrowo Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
Telah dilaksanakan kegiatan ................................................................................ yang dihadiri
oleh ;

Jumlah Peserta hadir : ..............Peserta


Jumlah Hadir laki-laki : ..............Peserta
Jumlah Hadir Perempuan : ..............Peserta
Adapun Kegiatan yang di laksanakan adalah:

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Beserta berita acara ini juga dilampirkan daftar hadir Peserta. Demikian berita acara
dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Bojonegoro, …………………… 2020


Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta
BKM

_____________________ _____________________

Mengetahui,
Lurah Ngrowo Fasilitator Kelurahan
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO
_____________________
_____________________
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

BERITA ACARA
UJI PUBLIK REVIEW RPLP

Pada Hari ini…………………Tanggal……..Bulan…………………Tahun Dua ribu dua puluh


telah dilaksanakan “Uji Publik Review RPLP” yang bertempat di Desa Kauman
Kecamatan Bojonegoro yang dihadiri oleh …… orang peserta, terdiri dari peserta laki-
laki …… orang dan perempuan …… orang (daftar hadir terlampir).
Hasil dari pelaksanaan kegiatan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tersampaikannya pemaparan Review Rencana Penataan Lingkungan
Permukiman (Review RPLP) Desa.
2. Tersampaikannya pemahaman bersama terkait dokumen Review RPLP.
3. Tersampaikannya rencana penanganan kumuh di wilayah deliniasi kumuh
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
Bojonegoro, ………………………………. 2020

Koordinator BKM TIPP

_____________________ _____________________

Mengetahui,
Kepala Desa Kauman

_________________
____
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

BERITA ACARA
KONSULTASI DAN PENYUSUNAN DOKUMEN RENCANA

Pada Hari ini…………………Tanggal……..Bulan…………………Tahun Dua ribu dua puluh


telah dilaksanakan “Konsultasi dan Penyusunan Dokumen Rencana” yang bertempat di
Desa Kauman Kecamatan Bojonegoro yang dihadiri oleh …… orang peserta, terdiri dari
peserta laki-laki …… orang dan perempuan …… orang (daftar hadir terlampir).
Hasil dari pelaksanaan kegiatan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Kesepakatan tentang konsep dan strategi penanganan permasalahan
permukiman di Desa Kauman.
2. Kesepakatan program dan kegiatan penanganan permasalahan permukiman
3. Kesepakatan indikasi kegiatan serta rencana teknis kawasan prioritas
penanganan kegiatan tahun pertama
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
Bojonegoro, ………………………………. 2020

Koordinator BKM TIPP

_____________________ _____________________

Mengetahui,
Kepala Desa Kauman

_____________________
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
“ BUDI DAYA “
KELURAHAN BANJAREJO KECAMATAN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO

LEMBAR PENGESAHAN
DOKUMEN
REVIEW RENCANA PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
(REVIEW RPLP)

Pada Hari ini…………………Tanggal……..Bulan…………………Tahun Dua ribu dua


puluh telah dilaksanakan “Pembahasan dan Pengesahan hasil Review Rencana
Penataan Lingkungan Permukiman” yang bertempat di Desa Kauman Kecamatan
Bojonegoro antara Tim Inti Perencanaan Partisipatif (TIPP) dan Pemerintah Desa yang
dihadirii oleh …… orang peserta, terdiri dari peserta laki-laki …… orang dan perempuan
…… orang (daftar hadir terlampir).

Dokumen ini, selanjutnya disebut Review RPLP, akan menjadi dokumen yang sah
dan resmi sebagai dasar dan pedoman resmi bagi Pemerintah, semua elemen
masyarakat dan semua pihak yang berkepentingan dalam pembangunan dan
penanganan permukiman kumuh di Desa Kauman. Demikian Dokumen Review RPLP
dibuat untuk menjadi dasar bagi kemajuan dan peningkatan kesejahteraan masyarakat
Desa Kauman.

Bojonegoro, ………………………………. 2020

Menyepakati,

Koordinator BKM TIPP

_____________________ _____________________

Mengetahui,
Kepala Desa Kauman

_____________________

Anda mungkin juga menyukai