BAB 1.

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn T.
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkahwinan : Kawin
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Pesara swasta
Alamat : SV6V Tomr RT 02/21 No 29
No.CM : 19****
Tanggal masuk RS : 12 Juni 2013
Pasien datang ke RS : Bisa berjalan sendiri
Dibawa oleh keluarga : Ya

II. SUBJEKTIF
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien pada 13 Juni 2013 jam 2000 WIB
Keluhan utama :
Mulut sebelah kiri mencong sejak 2 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien seorang laki-laki berusia 61 tahun dibawa ke poli saraf RS Bhakti Yudha ditemani
keluarga dengan keluhan mulut sebelah kanan mencong. Menurut pasien, mulutnya mulai
mencong sejak kurang lebih 2 jam SMRS ketika pasien sedang makan. Anak pasien mulai
menyadari mulut pasien mencong apabila makanan yang dimakan pasien tumpah dan tidak dapat
ditelan kesemuanya. Apabila pasien cuba minum, sebahagian kecil air yang diminum tidak dapat
ditelan dan akan dikeluarkan lagi. Anak pasien menanyakan mengenai kejadian tersebut kepada
pasien dan apabila pasien coba berkata-kata, anaknya menyadari yang bicara ayahnya menjadi
pelo. Oleh karena keluhannya tidak menghilang, pasien dibawa ke RS 2 jam setelah itu. Pasien
menyangkal melakukan aktivitas berat sebelumnya. Keluhan lain seperti tangan dan tungkai
melemas atau kesemutan, muntah, pusing, penglihatan buram atau berbayang dan trauma pada
kepala tidak dikeluhkan pasien. Pasien tidak pernah mengalami keadaan yang sama sebelumnya.
Pasien merokok sejak muda kurang lebih 40 tahun yang lalu dan 1-2 bungkus kotak sehari.
Pasien telah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat diabetes mellitus sejak 11 tahun yang lalu. Pasien dikatakan rutin berobat tetapi
pasien sukar untuk mengkontrol makanan yang berminyak dan bersantan.
- Riwayat penyakit jantung sejak 7 tahun yang lalu. Pasien pernah dirawat 1 kali pada tahun
2007 karena sesak dan nyeri dada.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada ahli keluarga yang mempunyai penyakit yang seperti ini. Penyakit darah tinggi,
diabetes mellitus dan stroke dalam keluarga disangkal pasien.

III. OBJEKTIF
STATUS PRESENS
a. Kesedaran : Compos mentis
b. GCS : E4 M6 V5
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg
d. Nadi : 84 kali/menit
e. Pernafasan : 24 kali/menit
f. Suhu : 36°C
g. Kepala : Normocephali, simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan pulsasi
h. Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar
i. Paru : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat wheesing dan ronki
j. Jantung : Batas jantung kiri membesar (linea aksilaris kiri pada ICS 5), BJ I-II
regular, normal, tidak terdapat murmur atau gallop
k. Abdomen : Datar, supel, timpani, BU normal 3-4 kali/menit

STATUS PSIKIKUS
a. Cara berpikir : Realistik
b. Perasaan hati : Eutim
c. Tingkah laku : Wajar
d. Ingatan : Baik
STATUS NEUROLOGIKUS
a. Kepala
- Bentuk : Normocephali
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Simetris : Simetris
- Pulsasi : Tidak ada

b. Leher
- Sikap : Simetris
- Pergerakan : Bebas

c. Tanda ransang meningen

- Kaku kuduk : Negatif
- Laseque : Negatif
- Kernig : Negatif
- Brudzinski I : Negatif
- Brudzinski II : Negatif

d. Saraf kranialis
Nervus Kanan Kiri

NI - Penciuman - Tidak dilakukan - Tidak dilakukan

N II - Tajam penglihatan - Tidak dilakukan - Tidak dilakukan

- Lapang pandang - Tidak dilakukan - Tidak dilakukan

- Melihat warna - Tidak dilakukan - Tidak dilakukan

- Fundus okuli - Tidak dilakukan - Tidak dilakukan

N III - Sela mata - Baik - Baik

- Gerakan bulbus - Baik ke semua arah - Baik ke semua arah

- Strabismus - Tidak ada - Tidak ada

 - Nystagmus - Tidak ada - Tidak ada

- Exophtalmus - Tidak ada - Tidak ada

- Bentuk pupil - Bulat, isokor - Bulat, isokor

- Besar pupil - 3 mm - 3 mm

- Refleks cahaya - Positif - Positif

- Diplopia - Tidak ada - Tidak ada

N IV - Gerakan mata - Normal - Normal

(bawah-luar)
- Tidak ada - Tidak ada
- Diplopia

NV - Membuka mulut - Paresis mulut sinistra

- Mengunyah - Lebih dominan kepada mulut kanan

- Menggigit - Lebih dominan kepada mulut kanan

- Refleks kornea - Dalam batas normal

N VI - Gerakan mata - Dalam batas normal - Dalam batas normal

(lateral) - Dalam batas normal - Dalam batas normal

- Diplopia - Tidak ada - Tidak ada

N VII - Mengerut dahi - Dalam batas normal - Dalam batas normal

- Menutup mata - Dalam batas normal - Dalam batas normal

- Menyeringai - Dalam batas normal - Paresis

N VIII - Suara berbisik - Tidak dilakukan - Tidak dilakukan

- Tes webber - Tidak dilakukan - Tidak dilakukan

- Tes rinner - Tidak dilakukan - Tidak dilakukan

 N IX - Perasaan lidah bagian - Tidak dilakukan
belakang

- Faring
- Tidak dilakukan

NX - Arkus faring - Sedikit tertarik ke arah kanan

- Bicara - Disatria

- Menelan - Disfagia

N XI - Mengangkat bahu - Dalam batas normal - Dalam batas normal

- Memaling kepala - Dalam batas normal - Dalam batas normal

N XII - Tremor lidah - Tidak ada

- Pergerakan Lidah - Sedikit mencong ke sebelah kanan

e. Badan dan anggota gerak

Anggota gerak atas :
Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5555 5555

Tonus + +

Atrofi - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil - -

Nyeri + +

Lokalisasi + +
Refleks Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Radius + +

Ulna + +

Tromner-Hoffman - -

Anggota gerak bawah :

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5555 5555

Tonus + +

Atrofi - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil - -

Nyeri + +

Lokalisasi + +

Refleks Kanan Kiri

Patella + +

Achilles + +

Babinski - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Oppenheim - -

Tes Laseque - -

Tes Kernig - -
f. Koordinasi, gait dan keseimbangan
1. Cara bejalan : Dalam batas normal
2. Tes romberg : Tidak dilakukan
3. Ataksia : Tidak didapatkan
4. Dismetria : Tidak didapatkan
g. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : Tidak didapatkan
2. Miokloni : Tidak didapatkan
3. Khorea : Tidak didapatkan
4. Athetosis : Tidak didapatkan
h. Alat vegetatif
1. Miksi : Tidak terdapat kelainan
2. Defekasi : Tidak terdapat kelainan
i. Pemeriksaan Tambahan
1. Tes Patrick : negatif
2. Tes Kontra Patrick : negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Juni 2013
- Hemoglobin : 15 g/dL (12 – 18)
- Leukosit : 10,860/mm3 (5 – 10)
- Hematokrit : 44 % (38 – 47)
- Trombosit : 295,000 mm3 (150 – 450)
- LED : 18 mm/jam (< 20)
- GDS : 101 mg/dL (< 180)
- SGOT : 20 U/L (< 35)
- SGPT : 14 U/L (< 40)
- Natrium : 142 mEq/L (135 – 146)
- Kalium : 3.42 mEq/L ((3.5 – 5)
- Cloride : 106 mEq/L (98 – 107)

2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 14 Juni 2013

 - Gula darah sewaktu : 227 mg/dL
- Ureum : 39 mg/dL (10 – 50)
- Kreatinin : 1 mg/dL (0.5 – 1.5)
- Gula darah puasa : 208 mg/dL (70 – 110)
- Gula darah 2 jam PP : 166 mg/dL (70 – 110)
- Cholesterol : 199 mg/dL ( < 200 )
- Triglyceride : 150 mg/dL ( < 150 )
- HDL cholesterol : 38 mg/dL (35 – 55)
- LDL cholesterol : 140 mg/dL ( < 155)
- HbA1c : 10.3 % (4.8 – 5.9)

3. CT-Scan tanggal 13 Juni 2013

- Tidak tampak ICH, SDH, EDH, SOL, infark di kedua cerebrum/cerebellum saat ini.
- Tidak tampak kelainan sinus paransalis

4. X-foto toraks
- Cor : tampak cardiomegali, elongation arcus aortae, LVH
- Pulmones : sesuai gambaran oedema pulmonam type interstitial

5. Siriraj Stroke Score (SSS) = (- 7)

6. NIHSS = 2
7. BAMFORD CLASSIFICATION = Lacunar Anterior Circulation Infark (LACI)

IV. RESUME
Pasien laki-laki berumur 65 tahun datang ke RSBY dengan keluhan mulut kanan mencong,
berbicara pelo (disartria) dan sulit menelan makanan dan minuman (disfagia) sejak 2 jam SMRS.
Aktivitas berat sebelum kejadian, muntah, pusing, tangan dan kaki melemas disangkal pasien.
Pasien mempunyai riwayat merokok selama 40 tahun, 1-2 bungkus rokok sehari, riwayat DM
sejak 11 tahun dan riwayat penyakit jantung sejak 7 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan kesedaran CM dan GCS 15. TD 110/70 mmHg, N 84 x/m, RR 24 x/m, S 36°C.
Pemeriksaan nervus kranialis didapatkan paresis N VII sinistra sentral, N X sinistra dan N XII
sinistra sentral. Pemeriksaan laboratorium mendapatkan GDS 227 mg/dL, GDP 208 mg/dL, GD
2 jam PP 166 mg/DL, HbA1c 10.3 %, triglyceride 150 mg/dL. CT scan menunjukkan tidak
terdapat ICH, SDH, EDH, SOL, infark di kedua cerebrum/cerebellum saat tersebut dan dari x-
foto toraks didapatkan cor tampak cardiomegali, elongation arcus aortae, LVH dan pulmones
sesuai gambaran oedema pulmonam type interstitial. SSS – 7, NIHSS 2 dan BAMFORD
CLASSIFICATION LACI.

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Mulut mencong di sebelah kanan, disfagia dan disartria
Diagnosis topis : Cortex cerebri pada sistem karotis kiri
Diagnosis etiologi : Vaskular
Diagnosis patologi : Infark
Diagnosis tambahan : Diabetes mellitus tipe-2

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

- EKG
- Pemeriksaan Ct-Scan ulang setelah 2 x 24 jam dirawat
- Konsul dokter penyakit dalam

VII. PENATALAKSANAAN
Non-medika mentosa
- Bed rest
- Test makan/menelan
- Diet DM
- Memeriksa GDS setiap hari
- Fisioterapi
Medika mentosa
- IVDF asering 20 tpm
- Insulin regular (sliding scale)
- Clopidogrel 1x75 mg PO

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
 Ad sanationam : Dubia ad bonam

PEMBAHASAN
DASAR DIAGNOSIS
WHO menyatakan definisi stroke (Aho dkk, 1980) adalah gangguan fungsi cerebral fokal atau
global yang terjadinya mendadak dan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau meninggal,
akibat adanya gangguan peredaran darah otak. Gangguan fungsi cerebral umumnya berupa
defisit fungsi motorik (hemiparesis, disartri, disfoni), sensorik (hemihipestesi), gangguan fungsi
luhur (afasia, agnosia) yang tergantung dari letak dan luasnya lesi. Pengertian gangguan serebral
global merujuk pada manifestasi klinik penurunan kesadaran.

Jadi dasar diagnosis stroke pada pasien ini adalah:

  Adanya gangguan fungsi serebral fokal berupa defisit neurologis yaitu :
- Gangguan fungsi saraf-saraf cranial yaitu paresis N V, N VII sinistra sentral, N X
sinistra dan N XII sinistra sentral, ditandai dengan disatria, disfagia, gangguan ketika
membuka mulut dan mulut mencong
 Sifatnya mendadak (akut)
- Pasien tiba-tiba merasakan mulutnya yang sebelah kiri miring, berbicara pelo dan
tidak bisa menelan makanan dan minuman. Pada saat kejadian, pasien sedang makan
siang tanpa adanya kelainan sebelumnya.
 Berlangsung lebih dari 24 jam
- Pasien mulai mengalami keluhan tersebut pada tanggal 12 Juni 2013 (jam 1600).
Pada tanggal pemeriksaan yaitu tanggal 13 Juni 2013 (jam 2000), keluhan yang
dialami pasien masih ada.
 Adanya gangguan atau kelainan vaskuler
- Pasien ini mempunyai penyakit DM sejak 11 tahun, penyakit jantung sejak 7 tahun.
dan riwayat merokok selama 40 tahun. Faktor-faktor ini merupakan faktor risiko
kepada terjadinya stroke karena dapat menyebabkan kelainan pembuluh darah.
- Gambaran ct-scan tidak menunjukkan pada saat dilakukan pemeriksaan. Hal ini dapat
terjadi karena gambaran infark akan kelihatan paling jelas pada 2 x 24 jam.

FAKTOR RISIKO

Tidak dapat dimodifikasi

 Umur : dikatakan bahwa individu yang berumur > 65 tahun lebih sering terkena serangan
stroke. Pada kasus ini, umur pasien adalah 65 tahun. Hal ini dikarenakan semakin tua umur
seseorang, dinding pembuluh darah menjadi lebih rentan rusak akibat radikal bebas
ataupun akibat aliran darahnya sendiri.
  Jenis kelamin : pasien ini adalah laki-laki. Laki-laki lebih berisiko terkena stroke
berbanding wanita karena pada wanita terdapatnya hormon estrogen yang berfungsi
sebagai proteksi terhadap proses aterosklerosis.

Dapat dimodifikasi :

 Diabetes mellitus : Diabetes mellitus merupakan penyakit yang sering dijumpai bersama-
sama penyakit serebrovaskular dan merupakan faktor resiko stroke meskipun kurang kuat
dibandingkan hipertensi. Sebagai faktor resiko stroke, diabetes melitus berperan melalui
proses aterosklerosis pembuluh darah otak. Proses aterosklerosis pembuluh darah otak pada
diabetes mellitus melalui kelainan lipid yang multiple. Pada diabetes mellitus dapat terjadi :
- Gangguan profil lipid
- Peningkatan agregasi trombosit
- Peningkatan kadar fibrinogen
- Gangguan fibrinolisis
- Disfungsi endotel
- Aktivitas plasminogen akan menurun dan akan merangsang terjadinya thrombus

 Merokok : Mekanisma peningkatan aterogenesis karena rokok meliputi :

- Reaksi imunologis langsung pada dinding pembuluh darah
- Meningkatnya adhesi trombosit
- Meningkatnya permeabilitas endotel terhadap lemak karena zat yang terkandung
dalam rokok.

 Penyakit jantung. Stroke dapat ditimbulkan oleh emboli yang bersumber dari trombus di
jantung. Trombus yang terlepas akan terbawa oleh aliran pembuluh darah sampai pada
percabangan arteri yang terlalu kecil untuk dilewati. Emboli yang berasal dari jantung
dapat disebabkan oleh kelainan katup, kelainan dinding jantung atau dari kelainan irama
jantung.

KLASIFIKASI STROKE

Kriteria Infark PIS PSA

 Anamnesa
Istirahat + - -
Aktivitas - + +
Nyeri kepala - + ++
Pemeriksaan fisik
Def. Neurologi + + ±
Penurunan kesadaran - + ±
Kaku kuduk - ± +
Tekanan darah Sedang Variasi Sedang
Pem.tambahan
LP Jernih Berdarah Darah segar

Dari dua keterangan di atas maka pasien ini dapat digolongkan ke dalam sroke infark dari hasil
gejala, hasil anamnesis da pemeriksaan fisik yang telah dilakukan. Hal ini karena:
 Tidak ditemukan keluhan penyerta seperti nyeri kepala, kejang atau muntah pada
pasien ini
 Munculnya gejala tidak pada saat beraktivitas
 Tekanan darah pasien tidak meningkat
 Tidak ditemukan kaku kuduk
 Tidak terdapat kelumpuhan atau Parese CN III, IV atau VI.
  Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran

Berdasarkan BAMFORD CLASSIFICATION, pasien ini dimasukkan ke dalam LACI karena

tidak ada defisit visual, tidak ada gangguan fungsi luhur, tidak ada gangguan fngsi batang otak,
defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil.

Selain itu, berdasarkan Siriraj Stroke Score (SSS)

Cara penghitungan :
SSS = (2,5 x kesadaran)+(2 x muntah)+(2 x nyeri kepala)+(0,1 x diastolik)-(3 x atheroma) – 12

Nilai SSS Diagnosa

>1 Perdarahan otak
< -1 Infark otak
-1 < SSS < 1 Diagnosa meragukan (Gunakan kurva atau CT Scan)

Pada pasien ini : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 80) – (3 x 1) -12

Hasilnya: -7, Berarti penyebab stroke pada pasien adalah akibat infark

PENATALAKSANAAN
Untuk penatalaksanaan non-medika mentosa, pasien ini dianjurkan untuk bed rest. Hal ini karena
untuk memastikan pasien mendapatkan istirehat yang cukup dan mengelakkan pasien melakukan
aktivitas-aktivitas yang dapat memicu kepada terjadinya stroke berulang. Selain itu pasien juga
dianjurkan untuk tes makan atau menelan. Hal ini karena, pasien mengeluh tidak dapat menelan
makanan dengan sempurna. Tes ini dilakukan untuk mengevaluasi sejauh mana pasien ini tidak
dapat menelan makanan. Jika konsumsi makanan pasien tidak adekuat, pasien ini akan
dianjurkan untuk memakai NGT. Diet DM juga dianjurkan untuk pasien ini karena pasien ini
juga didiagnosis dengan DM tipe-2. Pemeriksaan GDS setiap hari adalah untuk memantau kadar
gula darah pasien setelah diberikan terapi dan diet DM.

Untuk penatalaksanaan medika mentosa, pasien ini diberikan infus asering 20 tpm sebagai
maintanance. Selain itu, pasien ini diberikan insulin regular (sliding scale) karena gula puasa
pasien > 200 mg/dl dan captopril sebagai obat antiplatelet. Pemberian antiplatelet ini penting
terutamanya dalam 2 minggu pertama untuk mencegah dan mengurangkan risiko stroke
berulang.

PROGNOSIS

Untuk ad vitam, pasien ini dikatakan bonam karena sepanjang pasien dirawat, tanda-tanda vital
pasien dalam batas normal. Prognosis functionam juga bonam karena terdapat pembaikan pada
keluhan-keluhan yang dialami pasien sebelum masuk ke rumah sakit. Untuk sanationam,
dikatakan dubia ad bonam karena pasien ini masih mempunyai faktor risiko yang kuat untuk
berulang kembalinya stroke.