SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khaerudin Muslim
No Identitas Diri : 520614181295001
Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 18 Desember 1995
Alamat : Jl. Swasembada Gang 1A No.16 Kekalik Mataram

Saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan dan bekerja penuh waktu di lokasi dampingan;
2. Bersedia bekerja dalam tim;
3. Tidak terikat sebagai ASN (Aparatur Sipil Negara) atau pekerjaan tetap lainnya;
4. Bukan pengurus aktif dari BKM (Badan Keswadayaan Masyarakat) / LKM (Lembaga
Keswadayaan Masyarakat) / KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) Program dan Calon
Anggota Legislatif; serta
5. Bukan anggota dan pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagai salah satu persyaratan Pendaftaran Calon TFL Program Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK TA. 2021. Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar hal-hal
di atas, maka saya bersedia untuk tidak diproses lebih lanjut sebagai Calon TFL / TFL.

Mataram, 14 Juni
2021

Tanda tangan di
atas materai
Rp10.000,-

(Khaerudin Muslim )