SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENDRA RIZAL RAMADHAN TANGGAHMA
No Identitas Diri : 9203011702960002
Tempat, Tanggal Lahir : FAKFAK, 17 FEBRUARI 1996
Alamat : JL. IMAM BONJOL WAGOM, RT 01 DISTRIK PARIWARI,
KECAMATAN WAGOM UTARA, KABUPATEN FAKFAK,
PROVINSI PAPUA BARAT.

Saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan dan bekerja penuh waktu di lokasi dampingan;
2. Bersedia bekerja dalam tim;
3. Tidak terikat sebagai ASN (Aparatur Sipil Negara) atau pekerjaan tetap lainnya;
4. Bukan pengurus aktif dari BKM (Badan Keswadayaan Masyarakat) / LKM (Lembaga
Keswadayaan Masyarakat) / KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) Program dan Calon
Anggota Legislatif; serta
5. Bukan anggota dan pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagai salah satu persyaratan Pendaftaran Calon TFL Program SANDES / SANIMAS / TPS
3R (*) TA. 2021. Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar hal-hal di atas, maka saya
bersedia untuk tidak diproses lebih lanjut sebagai Calon TFL / TFL.

FAKFAK, 15 Februari 2021

Tanda tangan di atas

materai Rp10.000 (atau
senilai materai Rp6.000
+ Rp3.000 atau materai
Rp3.000 + Rp3.000
+Rp3.000)

(Rendra Rizal Ramadhan Tanggahma)

(*) coret yang tidak sesuai