PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (TPS 16)

KECAMATAN TANJUNG MUTIARA

Alamat : Jl. Pasar Nagari No.02 Muaro Putuih Kode Pos : 26473

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /KU.03.2/13.06.01.2003/2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HENDRI
NIP : -
Jabatan : Ketua KPPS 16
Nagari : Tiku Limo Jorong
Kecamatan : Tanjung Mutiara
Kabupaten : Agam

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab atas penyaluran secara tunai honorarium/belanja operasional kegiatan tahapan pemilu
bulan Februari Tahun 2024 Sebesar Rp 13.564.000,- (Tiga Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Empat Ribu
Rupiah)
Adapun penyaluran belanja operasional kegiatan tahapan pemilu dilakukan secara tunai dikarenakan tidak
2. masuk melalui rekening

3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium/belanja operasional kegiatan
tahapan Pemilu maka saya bersedia untuk mengganti kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran
honorarium atau belanja operasional kegiatan tahapan pemilu tersebut
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian
negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Muaro Putuih, 17 Februari 2024

HENDRI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI 2024
NOMOR : /KU.03.2/13.06.01.2003/2024
TANGGAL : 17 FEBRUARI 2024

Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang
No. Uraian*) sudah Diterima s/d sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan
bulan ini s.d. Bulan lalu pada Bulan ini s.d Bulan ini

a b c d e f

1 Honorarium KPPS Rp 9,200,000 Rp 9,200,000

dan Petugas

2 Belanja bahan Rp 4,364,000 Rp 4,364,000

3 Belanja Non Rp -
Operasional
lainnya
Jumlah Rp 13,564,000 - Rp - Rp 13,564,000

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengel
yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB

Muaro Putuih, 17 FEBRUAR

Yang membuat pernyataa

HENDRI
LANJA (SPTJB)

Jumlah Dana yang

Sisa Dana s.d.
sudah Dibelanjakan
Bulan ini
s.d Bulan ini

f g

Rp 9,200,000 Rp -

Rp 4,364,000 Rp -

Rp -

Rp 13,564,000 Rp -

rnya disertai dengan bukti pengeluaran

Muaro Putuih, 17 FEBRUARI 2024

Yang membuat pernyataan

HENDRI
PPS : Tiku Limo Jorong
Alamat : Muaro Putuih, Nagari Tiku Limo Jorong

BUKTI PENERIMAAN
Nomor :

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS NAGARI TIKU LIMO JORONG

UANG SEBESAR : EMPAT JUTA TIGA RATUS ENAM PULUH EMPAT RIBU RUPIAH

RP 4,364,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC DI KPPS TPS 16

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI :

No URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Operasional KPPS (Pembuatan TPS) Rp 2,000,000
Dua Juta Rupiah
2. Operasional KPPS (Sewa Printer/Scanner) Rp 5,000,000
Lima Ratus Ribu Rupiah
3. Operasional KPPS Rp 1,000,000
Satu Juta Rupiah
4. Konsumsi KPPS Rp 864,000
Delapan Ratus Enam Puluh Empat
Ribu Rupiah
Rp 4,364,000
Jumlah Empat Juta Tiga Ratus Enam Puluh
Empat Ribu Rupiah

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Sekretaris PPS Ketua KPPS TPS 16
PUTRI AUDIA MARSAL

Mengetahui
Ketua PPS
Nagari Tiku Limo Jorong

MOMON FINAZA
MO JORONG
ULUH EMPAT RIBU RUPIAH

4,364,000

ADHOC DI KPPS TPS 16

JUMLAH
2,000,000
Rupiah
5,000,000
s Ribu Rupiah
1,000,000
Rupiah
864,000
atus Enam Puluh Empat
ah
4,364,000
a Tiga Ratus Enam Puluh
u Rupiah

Yang Menerima
Ketua KPPS TPS 16
HENDRI
 RINCIAN PEMBIAYAAN TPS 16

1. HONOR

Jabatan Jumlah Jumlah Orang Total

Ketua 1,200,000 1 1,200,000
Anggota 1,100,000 6 6,600,000
Pengamanan TPS (LINMAS) 700,000 2 1,400,000
Jumlah 9,200,000

2. KONSUMSI
Ketua, Anggota, dan Linmas
48,000 18 864,000
9 orang x 2 kali
 Format DN.08
KUITANSI
Nomor : ….....................................................................

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 16

Uang Sejumlah : Rp. 2.000.000,-
Terbilang : DUA JUTA RUPIAH
Untuk Pembayaran : Pembuatan TPS 16 Rumah Kartina Rosida, Muaro Putuih

Muaro Putuih, 17 Februari 2024

Penerima

Nama Jelas : SEJIWA DECORASI

Alamat Telp./Hp : +6282392491271

Muaro Putuih, 17 Februari 2024

Setuju Dibayar Setuju Dibayar
Ketua KPPS Ketua KPPS

HENDRI HENDRI

Format DN.08
KUITANSI
Nomor : ….....................................................................

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 16

Uang Sejumlah : Rp. 500.000,-
Terbilang : LIMA RATUS RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Sewa printer TPS 16, Rumah Kartina Rosida, Muaro Putuih

Muaro Putuih, 17 Februari 2024

Penerima

Nama Jelas : MELI EKA PUTRI

Alamat Telp./Hp : +628

Muaro Putuih, 17 Februari 2024

Setuju Dibayar Setuju Dibayar
Ketua KPPS Ketua KPPS
HENDRI HENDRI
 DAFTAR HADIR

Pada Hari & Tanggal : Selasa, 13 Februari 2024

Acara : Persiapan Pembuatan TPS
Pukul : 14:00 wib s/d selesai
Tempat : Rumah Kartina Rosida, Muaro Putuih

NO NAMA JABATAN TPS ALAMAT

1 HENDRI KETUA 16 Muaro Putuih

2 DEBI APSARI ANGGOTA 16 Muaro Putuih

3 RIYAN ROSANA ANGRAINI ANGGOTA 16 Muaro Putuih

4 AGNITA ADRYOLANDA ANGGOTA 16 Muaro Putuih

5 NOSIF PERIYANTI ANGGOTA 16 Muaro Putuih

6 KARTINA ROSIDA ANGGOTA 16 Muaro Putuih

7 ASRIANI ANGGOTA 16 Muaro Putuih

8 ARDIMAN JAMBAK LINMAS 16 Muaro Putuih

9 TOMI PUTRA LINMAS 16 Muaro Putuih

DAFTAR HADIR

Pada Hari & Tanggal : Rabu, 14 Februari 2024

Acara : Pelaksanaan Pemungutan Suara
Pukul : 07:00 wib s/d selesai
Tempat : Rumah Kartina Rosida, Muaro Putuih

NO NAMA JABATAN TPS ALAMAT

1 HENDRI KETUA 16 Muaro Putuih

2 DEBI APSARI ANGGOTA 16 Muaro Putuih

3 RIYAN ROSANA ANGRAINI ANGGOTA 16 Muaro Putuih

4 AGNITA ADRYOLANDA ANGGOTA 16 Muaro Putuih

5 NOSIF PERIYANTI ANGGOTA 16 Muaro Putuih

6 KARTINA ROSIDA ANGGOTA 16 Muaro Putuih

7 ASRIANI ANGGOTA 16 Muaro Putuih

8 ARDIMAN JAMBAK LINMAS 16 Muaro Putuih

9 TOMI PUTRA LINMAS 16 Muaro Putuih

 TANDA TANGAN

KETUA KPPS 16

HENDRI

TANDA TANGAN
1

KETUA KPPS 16
HENDRI
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
NAGARI TIKU V JORONG
KECAMATAN TANJUNG MUTIARA
Alamat : Jl. Pasar Nagari No.02 Muaro Putuih Kode Pos : 26473

SURAT TUGAS
Nomor :……………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua KPPS dengan ini memberikan tugas Kepada :
1 Nama : AGNITA ADRYOLANDA
NIP : -
Jabatan : Anggota KPPS/Sirekap 1

Untuk melaksanakan tugas ke Kantor Walinagari Jorong Muaro Putuih yang akan dilaksanakan :

Tanggal : 6, 8, dan 11 Februari 2024

Dalam Rangka : Bimtek Sirekap

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muaro Putuih

pada tanggal : 17 Februari 2024

KETUA KPPS 16

HENDRI
KPPS : 16

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : …………./KU.03.2/13.06.01.2003/2024

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Ketua KPPS
UANG SEBESAR : Rp 150,000
:
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke Kantor Walinagari Tiku V Jorong
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS
Nomor :_____________________ Tanggal 6, 8, dan 11 Februari 2024

Nama : AGNITA ADRYOLANDA

Jabatan : Sirekap 1

Bimtek Penginputan SIREKAP

Pada tanggal : 6, 8, dan 11 Februari 2024

Tujuan tempat : Kantor Walinagari, Jorong Muaro Putuih

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Bantuan Transpor
Selama 3 Hari X Rp. 50.000 Rp. 150,000

Jumlah Rp. 150,000

Muaro Putuih, 17 Februari 2024

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan

Ketua KPPS

AGNITA ADRYOLANDA
HENDRI

Berangkat Dari : Muaro Putuih Tiba di : Kantor Walinagari, Jorong Muaro Putuih
pada tanggal : 6, 8, dan 11 Februari 2024 pada tanggal : 6, 8, dan 11 Februari 2024
ke/menuju : Kantor Walinagari, Jorong Muaro Putuih Kantor Walinagari, Jorong Muaro Putuih
KETUA KPPS

HENDRI MOMON FINAZA

Berangkat Dari : Kantor Walinagari, Jorong Muaro Putuih Tiba di : Muaro Putuih
pada tanggal : 6, 8, dan 11 Februari 2024 pada tanggal : 6, 8, dan 11 Februari 2024
ke/menuju : Muaro Putuih "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Kantor Walinagari, Jorong Muaro Putuih KETUA KPPS

MOMON FINAZA HENDRI

S

JUMLAH

150,000

150,000

kan Perjalanan

DRYOLANDA

or Walinagari, Jorong Muaro Putuih

dan 11 Februari 2024
ri, Jorong Muaro Putuih

ON FINAZA

dan 11 Februari 2024

diperiksa dan disetujui"
TUA KPPS

HENDRI