SURAT PERNYATAAN

LAPORAN NIHIL

Nomor : .............., 2021

Lampiran : -

Perihal : Surat Pernyataan Laporan Nihil Periode

Pelaporan 2020

Sehubungan dengan ketentuan dalam Undang-Undang No. 9 Tahun 2017 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang No. 1 Tahun 2017 tentang Akses Informasi Keuangan untuk Kepentingan Perpajakan menjadi
Undang-Undang, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : Yusri Wahyudi

Nama Perusahaan : PT. BPRS CEMPAKA AL AMIN

NPWP Perusahaan : 210508446013000

Alamat Perusahaan : Jl. Ulujami Raya No. 35 B Pesanggrahan Jakarta Selatan 12250

dengan ini menyatakan bahwa pada periode pelaporan tahun 2020, PT. BPRS CEMPAKA AL AMIN tidak mengelola
Rekening Keuangan yang wajib dilaporkan dalam rangka Automatic Exchange of Information berdasarkan Common
Reporting Standard (AEOI/CRS).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila pernyataan/informasi di atas terbukti tidak
benar dan/atau terdapat kekeliruan, maka kami bersedia bertanggung jawab atas kesalahan dan/atau kekeliruan tersebut

Hormat Kami,

Meterai dan cap

Perusahaan

_________________________________
Yusri Wahyudi