PANITIA PEMILIHAN

MUSYAWARAH CABANG XXI

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
TAPANULI SELATAN – PADANGSIDIMPUAN
Sekretariat : Jl. S. Parman No. 26 Kel. Bincar Kota Padangsidimpuan – Sumatera Utara. Hp : 082363870384
Fb : cabangimmtapselsidimpuan E-Mail : pcimmtapselsidimpuan19@gmail.com

Formulir Calon Formatur

Nama :
Tempat TTL :
Alamat :
Motto Hidup :
Jenjang Pindidikan :
1. SD………………………………………………..TAHUN……………../………………
2. SMP……………………………………………. TAHUN……………./………………
3. SMA……………………………………………..TAHUN……………/……………….
4. S I……………………………………………… TAHUN……………/……………….

Jenjang Organisasi :
1. ……………………………………..JABATAN………………………../……………

2. ………………………………………JABATAN………………………./……………

3. ………………………………………JABATAN………………………/……………

Jenjang Perkaderan :
1. …………………………………………TAHUN………………………
2. …………………………………………TAHUN……………………..
3. …………………………………………TAHUN……………………
4. …………………………………………TAHUN………………………

No HP :
Pesan Untuk IMM :

Demikian formulir ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan oleh orang lain untuk dapat digunakan sebagai pemenuhan syarat pengajuan calon
formatur PC IMM Tapanuli Selatan – Padangsidimpuan periode 2020-2021. Dan apabila ternyata
terbukti bahwa formulir ini tidak benar, hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

……………………….,….. Agustus 2020