TAHUN 20.....RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADONo .........................

(POLIKLINIK OBSTETRI)

Nama : Shinta Lapian Umur : 25 Tahun

Pekerjaan : IRT Bangsa : Indonesia
Pekerjaan (Suami) : Swasta Agama : Kristen Protestan
Alamat : Tobelo Tempat lahir :

Hamil Menarche 13 Tahun siklus tidak teratur 2 atau 3 bulan sekali lamanya haid 5-6 hari
Hari Pertama Hari Terakhir 17 Juni 2020 taksiran tanggal partus 26 Maret 2021
Partus akan di rumah ................................................ Di rumah sakit Prof Dr. dr. Kandouw
Penyakit-penyakit yang diderita riwayat hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit ginjal
(-), penyakit jantung (-), penyakit epilepsy (-)
Tidak ada
Penyakit yang ada pada keluarga (tbc, rheuma framboesia, Hansen, penyakit veneris
genitalia, dll.)
Tidak ada
Perkawinan 2 ( Satu) kali dengan suami pertama 2016-2018, kedua 2018 tahun - Sekarang

ANAMNESE : Sekarang
- Emesis (-) - Visus (-) - Perdarahan (-)
- Oedema (-) - Defecatile (-) - Fluor albus
- Pusing-pusing (-) - M i c t i (-)
- Sakit kepala (-) - Pengaduan2 lain

No Hal ihwal Kehamilan Partus Tahun Keadaan Anak Nomor daftar

. atau Abortus Puerpertum Tgl. Lahir Klinik (jika
dirawat disini)

STATUS PRAESENS tanggal: 4/4/21

Keadaan umum : sakit sedang
Nadi 86 /menit, Suhu 36.7 C Tinggi :
Cor BJ I-II Reguler, Mumur (-), Gallop (-) Berat badan : .
Pulmones Sp.Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Hal-hal lain..............................
H. B. ......................................
Pemeriksaan pertama oleh Dokter

Tensi 120/80 mmhg Pernafasan 22x/m

 STATUS OBSTETRICUS

Pemeriksaan luar : Leopold I : Teraba bagian bulat besar, tidak melenting

Leopold II : Teraba tahanan terbesar janin pada sisi maternal sebelah
kanan
Leopold III : Teraba bagian bulat besar, melenting
Leopold IV : Divergen 4/5 (disimfisi)
Tinggi f. Uteri : 35 CM letak anak : letak kepala
Bunyinya jantung anak : 160 -165 his : 3’ – 4’// 40’ – 45’
Hal-hal lain
…………………………………………………………………………………………………………...
Diagnosa sementara
G2P1A0 25 tahun hamil 40-41 minggu inpartu kala I + Bekas SC (2016) TBBJ >3500gr
Janin intra uterin tunggal hidup PP kepala H II-III + gawat janin
Pemeriksaan dalam (jikaperlu)
Inspeksi : Fluksus (+), Fluor (-), vulva tak
Inspekulo : tidak di lakukan
VT : Pembukaan 7-8 cm, PP kepala H II-III
P. A.
Pemeriksaan panggul (jika perlu) Tidak dilakukan
D.sp. (23) ………………… D. christ (26) ……………….. C. Ext (19) : …………… D. tub (9+1) :
D.sagpost : ………………….. Pronont : ……………….. C. diag ……………….CV……………….
Linea innom : …………………………………………Spin Isch : …………………………………….
Sacrum ………………………………………………………..D.I …………………………………….
Side Walls …………………………………………………. Ark pub …………………………………
Presenting part ……………………………………………Kesanpanggul ……………………………
Pelvimetri Ro …………………………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN ANTENATAL SETERUSNYA

gBunyijantun

amingguHamilberap
ratTimbangabe
Urine (alb)

Letakanakpunggungnya
Oedema
Tanggal

periksa
Reflex

Tensia

Tinggi Hal-hal
Yang

dan turunnya bag

Fundus uteri lain
bawah
RSU. PROF. Dr. R. D. KANDOU / F.K. UNSRAT MANADO NO CM : 46 09 70

U.P.F. / LAB :
NAMA : Shinta Lapian UMUR : 25 Tahun
ANAMNESA UTAMA
UNIT : RSUP Prof Dr. dr. Kandouw RUANG: VK

(BILA PERLU LANJUTKAN DI HALAMAN BALIK)

1. Keluhan utama : Nyeri perut (+)

2. Riwayat Penykit Sekarang : 3. Anamnesa diberikan oleh Pasien

Pasien datang ke RSUP. Kandouw dengan keluhan nyeri perut sejak 4 jam SMRS, pelepasan lendir
darah (+) sejak 3 jam SMRS, keluar air dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS, Gerakan janin masih
dirasakan saat MRS.
HPHT : 5 Juni 2020
Menarche : 13 Tahun
Menikah : 2x ( pertama 2016-2018 yang kedua 2018-sekarang)
Riwayat KB :
ANC : 3x bidan
TT : 2x
Riw Persalinan : P1 : 2016 / P / SC/dokter/sehat
Riw Penyakit : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-)
Riw Penyakit keluarga : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-)

4. Hubungan dengan penderita ………………….

………………………………………………...
S.U PUSAT /F,K. UNSRAT MAANADO NO C.M 46 09 70
U.P.F/LAB:

ANAMNESIS KEBIDANAN NAMA: Shinta Lapian

UMUR: 25 tahun
UNIT: RSUP Prof Dr. dr. Kandouw
RUANG: VK
A. Riwayat kehamilansekarang
1. □ Muntah 4. □ Sakitkepala 7. □ Perdarahan
2. □ Bengkak 5. □ Kencingterlalusering 8. □ Keluardarah
3. □ Penglihatan 6. □ Defekasitakteratur 9. □ Kejang
Terganggu 10. □ Lain-lain
11. Waktu hamil merokok /tidak. Berapa batang tiap hari
12. Merokok mulai umur kehamilan ………minggu
13. Minum alkoholya /tidak. Sejak ………… Jumlah tiap hari……….
B. Pemeriksaan Ante natal (PAN) 15. □ Teratur 16. □ Tidak teratur
17. PAN 1 umur kehamilan …………..minggu, tgl ……………. di bidan
18. PAN terakhir tanggal …………… 19. Jumlah PAN selama kehamilan 3 kali
20. Haid 13 tahun teratur 21. Siklus tidak teratur
22. Lamanya haid 5-6 hari 23. Hari pertama haid terakhir 5 Juni 2020
24. Taksiran tanggal partus 12 Maret 2021
Riwayat keluarga
25. Perkawinan 2 (Dua) kali 26. Dengan suami sekarang 3 tahun
27. Jumlah anak yang diinginkan lagi 0 Orang 28. Jumlah anak sekarang 1 (satu) orang
29. Pernah ikut KB /tidak
31. Berapa lama berhenti KB lantas hamil………………………..
32. Sesudah melahirkan akan ikut KB ya/tidak, Cara ………………………
33. Riwayat kehamilan terdahulu
No. Tahun Lamanya PERSALINAN Bayi/Anak
Spotan Tindakan Komplikasi Sex Berat Keadaan
Hamil
1. 2016 SC P Sehat
2.
3.
aPenyakitoperasi yang pernah atau sedang dialami
34. ANEMIA 37. R.H.D 40. TUBERKULOSIS 43.
35. S.T.D 38. ALERGI 41. HIPERTENSI CATATAN:
36. D.M 39. PENY. GINJAL 42.
BLU. RSUP. PROF. Dr. R. D. KANDOU/FK. USRAT MANADO
U.P.F / LAB
MRI 1.15.5
NAMA : Shinta lapian UMUR : 25 Tahun
PEMERIKSAAN KEBIDANAN I
UNIT : RS Prof Dr. dr. Kandouw RUANG : VK
1. Tanggal : 2. Jam : 3. Dokter :

STATUS PRAESENS
4. Suhu badan : 36,7 ⁰C 5. Nadi : 86 x/menit 6. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
7. Pernafasan :22 x/menit 8. Berat badan : kg 9. Tinggi badan : cm
10. Keadaan Umum : Cukup
: Sawo
11. Kesadaran : Compos Mentis 12. Gizi : Baik 13. Kulit
Matang
14. Kepala : tidak ada keluhan 15. Leher : tidak ada keluhan
: conj.anemis (-),
16. Mata 17. Telinga : tidak ada keluhan
sklera ikterik (-)
18. Hidung : tidak ada keluhan 19. Leher : tidak ada keluhan
20. Mulut / gigi geligi : karies (-)
21. Dada: Jantung : BJ I-II reguler, mumur (-), gallop (-)
22. Dada: Paru - paru : Sp. Vesikuler, Rh (-/-) , Wh (-/-)
23. Perut: Hati : tidak ada pembesaran 24. Limpa Tidak membesar
25. Alat kelamin : vulva tidak ada keluhan
26. Anggota Gerak Oedema : (+) 27. Varices : (-) 28. Refleks +/+

STATUS OBSTETRIK:
Pemeriksaan Luar 29. Tinggi Fundus Uteri : 35 cm 30. Letak Janin : letak kepala
31. Detak Jantung Janin :160-165 dpm 32. HIS : 3’ – 4’// 40’ – 45’
33. Hal lain-lain Leopold I : Teraba bagian bulat besar, tidak melenting
Leopold II : Teraba tahanan terbesar janin pada sisi maternal
sebelah kanan
Leopold III : Teraba bagian bulat besar, melenting
Leopold IV : Divergen 4/5 (disimfisi)

34. Pemeriksaan dalam (jika perlu)

VT : Pembukaan 7-8cm, pp kepala H II-III
BLU. RSUP. PROF. Dr. R. D. KANDOU/FK. USRAT MANADO
U.P.F / LAB
NAMA : Shinta Lapian UMUR : 25 tahun

PEMERIKSAAN KEBIDANAN II UNIT : RS Prof Dr. dr. Kandouw

RUANG : VK

Pemeriksaan panggul (jika perlu) Tidak di lakukan

1. D. sp (23):________________ cm 2. D. crist. (26) : _____________cm 3. C. cx. (29):________ cm

4. D. rub :________________cm 5. C. Diag : ______cm 6. C. Vera :_____cm 7. D. Sag Psot:___cm

8. Promon :…………………………………………… 9. Sacrum : ………………………………...

10.Linca innom :…………………………………………… 11. Arcus pubis :

12.Spin Leh :…………………………………………… 13. Dinding Samoing :

14.Pelvimetri Ro :…………………………………………… 15. Panggul :

16. Kesan Panggul :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM WAKTU MASUK

Darah : 17. HB : 12 g/dL 20. Kemih(urine) protenuria (-)

18. Lekosit : 9000 /uL
19. W R :

1. Lain-lain
2. KESIMPULAN SEMENTARA
G2P1A0 24 tahun hamil 40-41 minggu inpartu kala I + Bekas SC (2016) TBBJ >3500gr
Janin intra uterin tunggal hidup PP kepala H II-III + gawat janin

3. SIKAP/TERAPI/RENCANA :

VBAC

(……..…………………………………………………….)
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO
U.P.F / LAB : NO CM:

LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN NAMA : UMUR :

UNIT : RUANG :
TGL/ KESAD/ T N R HIS BJJ/ I.V.F.D URINE CATATAN
JAM REFLEKS FREK JENIS/GTT
1 2 3 4 5 INT LAMA 8 9 10 11
6 7
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB : NO CM:

LAPORAN PERSALINAN I NAMA : Shinta lapian
UMUR : 25 tahun
UNIT : RS Prof Dr. dr. Kandouw
RUANG : VK

A. HAL PERKAWINAN DAN KEHAMILAN DAHULU

1. Ikthisar Persalinan
2. Pada tgl 4 April 2021 Jam 14.47 3. Lahir tgl 4 April 2021 . Jam 14.47
5. Macam persalinan VBAC
6. Indikasi Nyeri perut, persalinan sebelumnya sectio caesarea
Lamanya persalinan : 7. Kala I……….….. Jam…………….Menit
8. Kala II…….…….Jam…………….Menit
9. Kala III………….Jam…………….Menit
________________________________________
10. Total……………Jam…………….Menit

B. 11. Uraian Persalinan (Kalau perlu dilanjutkan pada halaman berikutnya)

His kencang, ibu ingin mengejan vulva dan anus mengembang perineum menonjol, tampak
kepala janin kecil pada jalan lahir. Diluar his, kepala masuk lagi itu tandanya bayi sedang
membuka jalan lahir. Penolong memakai handscoon pada tangan kanan. Vulva dan sekitarnya
di desinfeksi dengan kapas betadine . BJJ didengarkan di antara dua his.
His kencang, ibu ingin mengejan, vulva dan anus mengembang, perineum menonjol, tampak
kepala janin semakan besar pada jalan lahir. Di luar his kepala tidak masuk lagi itu tandanya
kepala sudah membuka jalan lahir. Penolong memakai handscood steril pada tangan kiri.
Dibawah bokong ibu dialas dengan doek steril.
His kencang dipimpin ibu mengejan, vulva dan anus mengembang, tampak kepala bayi
semakin membesar dan menekan perineum yang semakin tipis..
Saat suboociput berada di bawah simfisis, tangan kanan penolong menyokong perineum
menggunakan doek steril untuk mencegah terjadinya robekan. Tangan kiri penolong membantu
fleksi kepala bayi untuk mencegah defleksi maksimal. Ditambah dengan kekuatan mengejan
ibu, maka berturut-turut lahirlah dahi, hidung, muka dan dagu dan suboociput sebagai
hipomoklien, kemudian ibu dilarang mengejan.
Penolong membantu putaran paksi luar sesuai dengan punggung janin. Kemuadian kedua
telapak tangan penolong berada disamping kiri dan kanan kepala bayi, dilakukan fraksi ringan
ke arah perineum untuk melahirkan bahu belakang. Lalu dilakukan tarikan sesuai jalan lahir
yaitu laterofleksi untuk melahirkan badan, bokong dan akhirnya kaki.
Jam 14.47 lahir bayi laki-laki/ spontan letak belakang kepala segera menangis, BBL 3600gr
PBL : 51 cm AS : 3-5-7
Sementara jalan nafas dibersihkan dengan penghisap lendir, tali putar diklem dengan klem
umbilikal dengan jarak + 5 cm dari umbilikus. Kemudian tali pusat diurut ke arah ibu + 3 cm
dari umbilical klem . Sementara tangan kiri penolong melindungi badan bayi tali pusat
digunting diantaranya.
Kemudia dibawah bokong ibu diletakkan stickpan, vulva dan anus didesinfeksi dengan kapas
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB : NO CM:

betadine. Kemudian dilakukan pengosongan kandung kemih dengan kateterisasi. Kemudian
dilakukan penanganan manajeman aktif kala III, peregangan tali pusat terkendali, menekan
fundus uteri ke arah dorsokranial
Jam 14.52 lahir plasenta kesan lengkap dengan selaput. BPL : 600gr. Selanjutkan dilakukan
eksplorasi jalan lahir. Didapatkan luka episiotomy, dilakukan perineoraphy
Ibu di bersihkan dan diistirahatkan
Keadaan 2 jam post partum
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,3 derajat celcius
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari dibawah pusat
Pendarahan kala III : 100cc
Pendarahan kala IV : 50 cc
Total : 150 cc

RESUME MASUK Nama : Umur :

Unit : Ruang :
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB : NO CM:

1.(CERITA SINGKAT BERISI PENEMUAN POSITIF + NEGATIF DARI
ANAMNESIS, PEMERIKSAAN JASMANI DAN LABORATORIUM YANG MENUJU
KE DIAGNOSIS

Pasien datang ke RSUP. Kandouw dengan keluhan nyeri perut sejak 4 jam SMRS,
pelepasan lendir darah (+) sejak 3 jam SMRS, keluar air dari jalan lahir sejak 3 jam
SMRS, Gerakan janin masih dirasakan saat MRS
HPHT : 5 Juni 2020 Menarche : 13 Tahun
Menikah : 2x (pertama 2016-2018 yang kedua 2018-sekarang) Riwayat KB :
ANC : 3x bidan
TT : 2x
Riw Persalinan : P1 : 2016 / P / SC/dokter/sehat

2. Diagnosis sementara : G2P1A0 24 tahun hamil 40-41 minggu inpartu kala I + Bekas SC
(2016) TBBJ >3500gr
Janin intra uterin tunggal hidup PP kepala H II-III + gawat janin

3. Diagnosis diferensial :

4. 4.Rencana pemeriksaan / tindakan : VBAC, Cek DL ,EKG, NST, USG, Pindah VK dan
lapor DPJP

5. Pengobatan :

6. Tanda tangan dokter jaga / ruangan 7. Tanda tangan dokter muda

(Nama (Nama
lengkap...............................................) lengkap...............................................)
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB : NO CM:

RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB : NO CM: