No :

FORM CHECKLIST PEMERIKSAAN TABUNG Tgl Terbit :

GAS BERTEKANAN Revisi :
Halaman :

RINCIAN INSPEKSI Baik Tidak KETERANGAN

Tabung, slang, gauge, valve, regulator dan torch dalam
kondisi baik
Tabung dan perlengkapannya bebas dari minyak dan
bahan mudah terbakar lainnya.
Semua tabung dalam posisi tegak dan terikat secara
individual.
Tabung diletakkan pada / troli / kerangka khusus.
Troli / kerangka dilengkapi tempat gulungan slang.
Troli / kerangka dilengkapi pemadam api.
Tabung dan perlengkapan tidak ada tanda korosi.
Warna tabung dan label masih jelas pewarnaannya
sesuai dengan jenis tabung
Tabung dilengkapi dengan tutup pengaman katup.
Tabung tidak bocor, katup tidak rusak.
Kunci spindle terikat di troli atau ditabung.
Regulator dalam keadaan baik.
Flash back arrestor ganda dan dalam kondisi baik.
Slang dalam kondisi baik (tidak retak, sambungan).
Quick coupling (jika digunakan) dalam kondisi baik.
Pematik api dalam kondisi baik (bukan tipe butana)
Clamp slang khusus digunakan dan dalam kondisi baik
(bukan dari karet atau kawat).

PERNYATAAN DARI INSPECTOR

Saya menyatakan bahwa tabung gas ini telah Tanda tangan, Tanggal,
diinspeksi sesuai dengan persyaratan hukum
dan keselamatan lainnya / tidak sesuai dengan
persyaratan hukum dan keselamatan lainnya.*
* Pilih salah satu ( Sesuai atau tidak sesuai ), coret yang tidak perlu.

CATATAN HASIL INSPEKSI

Diinspeksi Oleh
Nama SN
Jabatan Departemen

Apabila tabung gas bertekanan tersebut dinyatakan tidak sesuai dengan persyaratan
keselamatan, segera isolasi tabung gas atau peralatannya, jangan digunakan, beri label danger
tag dan hubungi OSHE atau Safety Officer.