…………………………………..

, ……………………… 2021

Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
Pendidikan terakhir :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun Anggaran 2021 sesuai dengan
jabatan dan unit kerja penempatan yang dilamar melalui website https://sscasn.bkn.go.id pada saat
pendaftaran. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dokumen asli dalam bentuk digital sebagai
berikut:
1. Asli Surat Pernyataan dengan diketik (tidak ditulis tangan) dan ditandatangani di atas materai Rp.
10.000 sesuai dengan format yang sudah ditentukan
2. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil *)
3. Pas foto terbaru berpakaian formal dengan latar belakang berwarna merah
4. Asli Ijazah / fotocopy Ijazah dilegalisir *)
5. Asli Transkrip Nilai / fotocopy Transkrip Nilai dilegalisir *)
6. Surat keterangan / sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi dari BAN-
PT/Perguruan Tinggi pada saat lulus *)
7. Asli Surat Pernyataan kondisi fisik pelamar jabatan Polisi Kehutanan **)
8. Asli Ijazah / Surat Keterangan lulus Cumlaude/dengan pujian **)
9. Surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan
derajat kedisabilitasan dan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam
menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar **)
10. Akta Kelahiran atau surat keterangan lahir dan Surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku
yang menjelaskan saya merupakan asli keturunan Papua/Papua Barat **)

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan
maupun pengangkatan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam Pengadaan Calon Aparatur
Sipil Negara Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun Anggaran 2021. Atas perhatian
Ibu Menteri diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama lengkap & Gelar sesuai kualifikasi

pendidikan yang dilamar)

Keterangan :
*) Coret/hapus salah satu
**) Hapus yang tidak sesuai