No.

Member : (Akan diisi oleh staff) Tanggal : Konsultan:

Ema Febianti Siskanondang 081298224252

NAMA Manalu NO
TELEPON.
23031994
TANGGAL LAHIR Umur 27
Ema.manalu@gmail.com Lajang Jumlah Anak 0
EMAIL
Apartemen kebon jeruk Jakarta barat
ALAMAT

INFORMASI PEKERJAAN

NAMA
PERUSAHAAN

ALAMAT
Tandai sesuai kondisi Anda.
NO TELEPON.
1 Saya sering terpapar sinar matahari. (X)

2 Saya sedang hamil ( X bulan).

3 Saya sedang menyusui.(X)

4 Saya sering / jarang mengkonsumsi alkohol. (X)

5 Saya rutin mengkonsumsi obat. (X)

6 Saya sensitif terhadap sinar laser / sinar matahari. (X)

7 Kondisi kulit saya kering. (X)

8 Kondisi kulit saya gatal. (X)

9 Perawatan kulit yang saya lakukan membuat kulit saya semakin gatal dan rusak. (X)

10 Saya memiliki tato di area yang akan dilakukan tindakan. (X)

11 Saya memiliki bulu yang tumbuh ke dalam kulit (In grown hair). (X)

12 Saya menggunakan alat pengontrol kehamilan (Spiral, IUD).(X)

 Majalah( ) Selebaran( )

Market place( ) Internet( )

Dari mana Anda mengetahui Musee Platinum Tokyo
Teman (sudah member) Lainnya( )
Nama : Agie

No. Telepon : 081288927109

Jika YA, pilih salah satu.

Pernahkah Anda
⃝ Masih berkunjung
melakukan tindakan IPL TIDAK
penghilang bulu ⃝ Pernah Berkunjung
sebelumnya?
⃝ Pernah 1 - 2x mencoba

Jika YA, beri tahu kami alasannya.

Apakah anda merasa tidak

nyaman saat melakukan
TIDAK
tindakan IPL penghilang
bulu sebelumnya?

⃝ Ketiak ⃝ Area ⃝ Lengan

Kewanitaan

Metode apa yang sering ⃝ Kaki ⃝ Lainnya ( )

Anda
gunakan untuk
menghilangkan
bulu Anda? Bagian tubuh
mana
saja yang sering Anda
hilangkan
buluny
a? ⃝ Cukur ⃝ Cabut ⃝ Wax

⃝ Epilator ⃝ Lainnya ( )

Ketiak Tidak berbulu dan tampak cerah

 Belumpertumbuhan
Pernahkah anda mendengar/ mengetahui tentang siklus pernah dengar
bulu?

Pernah dengar

Saya Paham betul tentang siklus pertumbuhan bulu

⃝ Kondisi saya baik.

Beri tahu
⃝ Kondisi saya sedang tidak baik.
kami tentang
kondisi
kesehatan
Anda saat ini.

⃝ Sembelit ⃝ Diare ⃝ Anemia ⃝ Gelisah

Apakah ⃝ Insomnia ⃝ Limfadenitis ⃝ Epilepsi ⃝ Tekanan darah

Anda memiliki tinggi
kendala
fisik? ⃝ Diabetes ⃝ Tiroid ⃝ Implant ⃝ Penyakit kronis
⃝ Penyakit menular ⃝ Kelainan hormon

Jika YA, beri tahu kami.

Apakah Anda Riwayat kasus :
pernah atau
sedang menjalani
operasi / terluka Pengobatan khusus :
TIDAK
serius /
melakukan
perawatan Rincian :
khusus terkait
kondisi
kesehatan
Anda?

⃝ Obat sakit kepala ⃝ Obat sembelit ⃝ Obat tidur

Apakah Anda
mengkonsumsi ⃝ Obat penenang ⃝ Reserfin
TIDAK
obat-obatan
secara
rutin?
⃝ Pil KB ⃝ Pil pengatur Hormon

⃝ Lainnya ( )
 ⃝ Alkohol (Kontak / Minum) ⃝ Urtikaria ⃝ Rhinitis
Apakah TID ⃝ Rubella (Campak) ⃝ Asma ⃝ Logam
anda
memiliki AK ⃝ Kosmetik (Lotion / Parfum)
Alergi ⃝ Makanan:
tertentu
Indikasi:
terhadap
sesuatu?

Jika YA, beri tahu kami.

Apakah
Anda TIDAK
punya
pengalama
n penyakit
kulit
sebelumnya
?

ah Anda berencana atau sering melakukan sun tanning (berjemur)?

TIDAK

Jika YA, beri tahu kami lebih detail.

Apakah Anda
memiliki TIDAK
KELOID atau
luka yang
sulit
disembuhka
n?

⃝ Normal (21-35 hari)

Siklus ⃝ Tidak Normal (lebih atau kurang dari 21-35 hari)
menstru ⃝ Belum
asi
⃝ Sudah tidak menstruasi

⃝ Saya sedang hamil

Kondis
i ⃝ Saya sedang program hamil
kehamil ⃝ Saya tidak hamil
an