Oleh :
Gabriela Febriani Muda
112018089
Pembimbing :
KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
HARI/TANGGAL UJIAN/PRESENTASI KASUS : 05 APRIL 2021
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama : Gabriela Febriani Muda Tanda Tangan
NIM : 112018089
.…………………..
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ
……………………
I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. PBP
Tempat & tanggal lahir : Jawa Barat, 20 Desember 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Ranca Bintang, Cibeureum, Cimahi
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
(cantumkan tanggal dan jam)
Autoanamnesis : 31 Maret 2021, Jam 13.00
Alloanamnesis Anak Kandung Pasien
A. KELUHAN UTAMA:
Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi Jawa Barat diantar oleh keluarga karena
pasien sering berkeliaran, suka membuka bajunya, dan memukul orang
(agresivitas motorik).
10 hari yang lalu pasien sering berkeliaran, suka membuka bajunya, dan memukul
orang (agresivitas motorik). Aktivitas sehari-hari pasien seperti mandi, makan,
dan tidur pasien juga terganggu (disabilitas). Pasien selalu berbicara sendiri
(halusinasi auditorik) dan tidak bisa duduk tenang dan selalu mondar-mandir
(aktivitas berlebihan).
E. RIWAYAT KELUARGA:
Gambar pohon keluarga
Keterangan :
- Laki-laki :
- Perempuan :
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
i. Halusinasi visual: Pasien melihat bayangan hitam
ii. Halusinasi auditorik: Pasien mendengar suara bisikan seperti
seorang teman perempuan, namun pasien tidak tahu siapa
orangnya. Isi pembicaraan menyuruh pasien beraktivitas dan
mengobrol dengan pasien.
iii. Halusinasi gustatorik: tidak ada
iv. Halusinasi olfatorik: tidak ada
v. Halusinasi taktil: tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Prodiktifitas : Hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan.
b. Kontinuitas : Baik, jawaban pasien sesuai dengan
pertanyaan.
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir:
a. Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
b. Waham : tidak ada
c. Obsesi : tidak ada
d. Fobia : tidak ada
e. Gagasan rujukan : pasien merasa dibicarakan oleh tetangganya
f. Gagasan pengaruh: tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial:
Pasien tahu kalau memukul teman itu salah.
b. Uji daya nilai:
Jika ada dompet jatuh pasien akan membantu untuk mengembalikan
dompet tesebut.
c. Daya nilai realibilitas:
Baik
H. TILIKAN:
Tilikan 2
I. RELIABILITAS:
Buruk, karena pasien belum terbuka tentang masalah dengan suaminya dan
pasien hanya mengkonsumsi obat saat dia mendengarkan suara bisikan saja.
B. SISTEM NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : dalam batas normal
2. Gejala rangsang meningeal: dalam batas normal
3. Mata : dalam batas normal
4. Pupil : dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : dalam batas normal
6. Motorik : dalam batas normal
7. Sensibilitas : dalam batas normal
8. Sistem saraf vegetatif : dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin:
Pada tanggal 26 Maret 2021
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
X. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Tidak ada
b. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi
c. Sosial/keluarga : Masalah dengan suami, putus obat
XI. TERAPI:
Medikamentosa
- R/ Risperidon tab 2mg No. VI
S 2 dd tab 1 (pagi dan malam)
- R/ Triheksilfenidil 2mg No. VI
S 2 dd tab 1 (pagi dan malam)
- R/ Asam valproat tab 250mg No. VI
S 2 dd tab 1 (pagi dan malam)
Non medikamentosa
- Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya dengan memberikan
pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, dan prognosis penyakit.
- Cognitive Behavioral Therapy
Membantu pasien untuk mendeteksi hal yang dapat memicu munculnya
gejala gangguan bipolar pasien sehingga dapat diganti dengan hal yang
positif.
XII. LAMPIRAN:
Follow Up 1 April 2021
S: Pasien tampak tenang, suara bisikan dan bayangan yang dilihat semakin jarang.
Perasaan pasien mulai membaik.
P:
- R/ Risperidon tab 2mg No. VI
S 2 dd tab 1 (pagi dan malam)
- R/ Triheksilfenidil 2mg No. VI
S 2 dd tab 1 (pagi dan malam)
- R/ Asam valproat tab 250mg No. VI
S 2 dd tab 1 (pagi dan malam)
LAMPIRAN PERTANYAAN:
Pertanyaan Jawaban
Ibu namanya siapa? Partini
Umurnya berapa bu? 41 tahun
Apakah ibu sudah menikah? Belum
Apakah ibu sudah mempunyai anak? Ada Sudah, 2 anak
berapa anaknya?
Tinggal dimana?
Tinggal dengan siapa saja? Dengan anak saya, dan cucu saya
Pendidikan terakhirnya apa? Saya tamatan SD
Selama di sekolah nilainya baik atau tidak? Baik
Kenapa berhenti sekolah? Karena mau membantu orang tua untuk
mencari uang
Apa saat SD dulu ibu memiliki banyak Lumayan banyak
teman?
Bagaimana dengan sekarang, apakah ibu Sekarang tidak
memiliki banyak teman?
Bagaimana hubungan ibu dengan orang Saya lebih ingin sendiri saja
disekitar ibu?
Kenapa ibu lebih suka sendirian saja? Karena saya lebih nyaman saja, kalau
dengar orang lain saya kurang nyaman.
Saya juga merasa kalau mereka yang
membuat saya bisa mendengar suara-suara
ini.
Pekerjaan sehari-harinya apa bu? Saya di rumah saja, tapi akhir-akhir ini saya
membantu usaha bisnis kakak saya
Apakah ibu rajin beribadah? Biasa kalau saya mau saja
Ibu tau sekarang sedang berada di mana? Di RS
Sudah berapa lama ibu dirawat disini? Sudah dari hari jumat
Awalnya kenapa ibu dibawa ke rumah Tadinya Cuma jalan-jalan saja dan disuruh
sakit? menginap saja tapi sampai sekarang saya
masih disini
Apa yang ibu rasakan saat itu? Biasa saja, hanya mungkin saya kurang
tidur saja
Sejak kapan gejala itu muncul atau Sejak saya pulang kampung Desember
memberat? kemarin
Kapan pertama kali ibu mendengar atau
mendapatkan gejala itu?
Kenapa ibu berhenti mengkonsumsi obat Saya bosan saja. Dulu saya minum terus lalu
yang diberikan? mulai jarang, 3x, 2x, terus saya berhenti
minum.
Apakah aktivitas seperti makan, mandi dan Bisa
tidur dapat berjalan dengan baik?
Apakah ibu mengenal suara bisikan itu Saya tidak tau, tapi suara perempuan
siapa?
Apa isi pembicaraannya? Ajak saya bicara dan beraktivitas
Apa sekarang masih mendengar suara itu? Masih tapi jarang
Selain bisikan apa ibu pernah melihat orang Iya pernah seperti bayangan hitam tapi
atau bayangan yang tidak dapat dilihat munculnya hanya sebentar
orang lain?
Apakah sekarang masih terlihat bayangan Masih kadang-kadang
itu?
Apakah ibu pernah mencium aroma-aroma Tidak pernah
tanpa ada sumber baunya?
Atau pernahkan merasakan seperti ada Tidak ada
semut yang berjalan di kulit ibu?
Apakah ibu pernah merasa curiga terhadap Ada
orang di sekitar ibu?
Siapa saja? Tetangga-tetangga saya, suami saya
Kenapa ibu merasakan hal tersebut? Saya tidak yakin, cuma saya merasa
tetangga saya membicarakan saya
Dulu ibu menikah atas dasar cinta atau Dulunya cinta, tetapi sekarang sudah tidak
dipaksa? lagi. Suami saya suka pergi-pergi dan tidak
pulang-pulang ke rumah. Saya jadi lelah
Saya melihat ibu memakai lipstik, apakah Ya, dandan biasa. Hanya lipstik Revlon
sehari-hari ibu suka berdandan?
Ibu hobinya apa? Masak, menyapu
Ibu biasa suka masak apa? Biasa saya masak untuk anak saya dirumah,
biasa saja seperti sayur
Apa ibu punya alergi terhadap makanan atau Tidak pernah
obat-obatan?
Apakah ibu sebelumnya pernah mengalami Tidak pernah
trauma di kepala?
Apakah ibu memiliki penyakit seperti DM, Sepertinya tidak ada
Hipertensi, Jantung atau penyakit Paru-
paru?
Apakah ibu pernah mengkonsumsi narkoba? Tidak pernah
Apakah ibu pernah merokok? Tidak
Apakah dulu ibu dilahirkan normal atau Lahir normal saja di bidan dekat rumah
dengan operasi?
Apa ibu masih ingat atau mungkin pernah Aduh, saya sudah lupa
diceritakan kapan pertama kali ibu berbicara
atau mulai jalan?
Apakah dulu orang tua ibu keras atau ibu Biasa saja
dulu dimanja?
Bagaimana perasaan ibu dalam 1 bulan Biasa saja
terakhir ini?
Apa dikeluarga ibu ada yang mengalami ada Dulu ayah saya pernah juga setelah dia
yang mengalami gejala seperti ini atau menambrak orang lalu dia sering mendengar
mengalami gangguan jiwa atau pernah suara-suara terus dia dirawat di RSJ
dirawat di rumah sakit jiwa? Siapa?
Gangguan jiwa seperti apa yang
dialaminya?
Apakah orang tua ibu masih sehat? Ibu saya masih sehat
Ibu anak ke berapa? Saya anak ke 3
Apa ibu tahu hari ini hari apa? Hari rabu ya?
Apakah ibu tahu siapa orang yang duduk di Mungkin teman dokter
samping saya sekarang?
Bisakah ibu mengatakan nama buah yang Apel dan jeruk ya
saya sebutkan di awal wawancara kita tadi?
Bisakah ibu menggambar jam 12 tepat? Bisa
Bisa ibu ceritakan seperti apa buah jeruk Bulat
itu? Kalau buah semangka?
Apa ibu bisa menjawab pertanyaan 60
30+20+10?
Menurut ibu memukul teman atau marah- Tidak boleh
marah merupakan tindakan yang
diperbolehkan atau tidak?
Apa yang akan ibu lakukan kalau Saya kembalikan
mendapatkan dompet yang jatuh di jalan?
Pertanyaan Jawaban
Apakah ibu masih mengingat saya? Masih
Hari ini apa saja kegiatan ibu? Hanya diruangan saja
Makanan tadi pagi apa bu? Makan sayur dan ayam
Bagaimana perasaannya hari ini bu? Lebih enak
Dibandingkan kemarin, bagaimana perasaan Iya, kemarin agak sedih sekarang sudah
ibu hari ini? lebih enak
Kenapa ibu merasa sedih? Sedih karena rindu rumah
Siapa yang membuat ibu merasa sedih? Ada, seseorang
Apa ibu masih mendengarkan suara bisikan Masih, tapi sudah jarang dan kecil suaranya
itu?
Apa ibu masih melihat bayangan hitam itu? Masih kadang-kadang
Nanti kalau disuruh minum obatnya secara Kalau bosan mungkin saya tidak minum
rutin apakah ibu bersedia?