KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

UPT PERPUSTAKAAN
Jl. Adisucipto, Penfui Kupang 85001, NTT;
Website/email: http://docrepository.undana.ac.id, perpustakaan@undana.ac.id

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / NIM :
Telepon / HP :
Fakultas / Prodi :

saya menyetujui untuk memberikan hak kepada UPT Perpustakaan Universitas Nusa Cendana
atas karya ilmiah :

No Jenis Karya Ilmiah Judul

1. Skips i/ tesis / disertasi1)

2. Artikel Ilmiah
Keterangan : 1) coret yang tidak perlu

untuk menyimpan, mengalih-mediakan atau mempublikasikan karya ilmiah tersebut di atas

untuk kepentingan akademis, tanpa perlu meminta ijin selama tetap mencantumkan nama tim
penulis.
Karya ilmiah tersebut di atas belum pernah diterbitkan dan tidak sedang dipertimbangkan untuk
dipublikasikan pada jurnal ber-ISSN.

Saya bersedia untuk menanggung secara pribadi, tanpa melibatkan pihak UPT Perpustakaan
Universitas Nusa Cendana, segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak
Cipta dalam karya ilmiah.

Demikianlah surat pernyataan pesetujuan publikasi ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kupang, 2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

………………………………
NIM