NO Nama Lengkap Nomor Induk Kependudukan (NIK)

1 DUNNY GELAR PURWANTORO 3273132906770000

2 DINI FITRIYANI 3273135609770000
3 FADHLAN PRATAMA P -
 Tuliskan Nomor Surat Izin Mengemudi (Bila Tidak Ada KTP) Tanggal Lahir
- Bandung, 29 Juni 1977
- Bandung, 16 September 197
- Bandung, 17 Februari 2005
 Usia Jenis Kelamin Pekerjaan
44 tahun LAKI LAKI Wiraswasta
43 tahun Perempuan Ibu Rumah Tangga
16 tahun Laki lAKI Pelajar
 Institusi Tempat Bekerja Divisi Tempat Bekerja Jalan
- - Jl. Banteng No.70
- - Jl. Banteng No.70
- - Jl. Banteng No.70
RT RW Desa/Kelurahan Kecamatan
8 7 TURANGGA LENGKONG
8 7 TURANGGA LENGKONG
8 7 TURANGGA LENGKONG
 Kabupaten/Kota Provinsi Jalan RT
KOTA BANDUNG JAWA BARAT
KOTA BANDUNG JAWA BARAT
KOTA BANDUNG JAWA BARAT
RW Desa/kelurahan Kecamatan Proivinsi
Kabupaten/Kota No.Hp Alamat E-mail
81931165044 -
- -
- -
 Apakah terdapat gejala? Jika Ya, Gejala seperti apa yang muncul?
Tidak ada -
Tidak ada
Tidak ada
 Alasan Melakukan Pemeriksaan Swab PCR?
Swab ulang setelah isolasi mandiri 12 Hari
Swab ulang setelah isolasi mandiri 12 Hari
Swab ulang setelah isolasi mandiri 12 Hari
 Jika kontak erat, Nama orang yang teridentifikasi Positif COVID-19?
-
-
-
 Nomor STR atau Nomor NIP
-
-
-