Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

IDENTITAS ANAK
(DIISI OLEH IBU)

Tanggal Pengisian Kuesioner : 24 September 2021 * (Tgl/bln/thn)

Data Orangtua

Ayah: Sandi Mulyana

………………………........................................
Nama
Ibu : Fina Wijayanti……….…………………………………………

Usia Ibu 18 tahun

Tanggal Lahir Ibu

25-07-2003
(Tgl/bln/thn)

KP. Saneke RT.01 RW. 10 Desa Pameuntasan Kutawaringin –

Kabupaten
Bandung............................................................................... ...............
Alamat
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.......................................................................................................

082110751900.....................................................................................
Nomor telepon
...

Data Anak

Nama MUHAMMAD HUSEIN ALFARIZIEQ, BY L / P* (lingkari

yang sesuai)

Tanggal Lahir Anak

4 Agustus 2021
(Tgl/bln/thn)

Usia 1 Bulan 23 Hari

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 1 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

DIAGNOSA ALERGI
(DIISI OLEH DOKTER)

Tanggal Pengisian Kuesioner : 24 September 2021* (Tgl/bln/thn)

Riwayat Alergi

1. Usia Pertama kali 1 Bulan 16 Hari

didiagnosa dengan
Alergi susu sapi.

2. Kriteria Inklusi Beri tanda silang (x)

Kriteria Inklusi Ya Tidak

Pasien anak-anak (usia hingga 2 tahun) yang

didiagnosis dengan Alergi Susu Sapi ringan
atau berat oleh HCP (dapat mengalami alergi X
makanan lainnya).

Pasien anak yang sedang menjalani

pengobatan oleh konsultan sebanyak ≥2 kali
selama 6 bulan terakhir sebelum menjalani
skrining di Departemen Alergi & Imunologi
Anak di Jakarta & Surabaya.

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 2 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

3. Kriteria Eksklusi Beri tanda silang (x)

Kriteria Eksklusi Ya Tidak

Pasien anak yang memiliki riwayat gangguan

imunologi lainnya. X

Pasien anak dengan kelainan metabolisme X

bawaan, kelainan anatomi, penyakit seliaka,
insufisiensi pankreas (cystic fibrosis),
intoleransi laktosa, penyakit refluks
gastroesofageal non alergi, maligna dan infeksi
(Diagnosis banding)

4. Sebutkan tes alergi Beri

tanda Tanggal
tambahan yang silang
Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
pernah dilakukan. (X)

Uji eliminasi dan

X 21/9/2021 Positif
provokasi

Skin Prick Test

(SPT) Susu Sapi

IgE Protein Susu

Sapi

Lainnya:

5. Setelah terdiagnosis a. Ya (generik/merk), yaitu

alergi susu sapi, Neocat………….......................................................................
apakah Anda

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 3 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

meresepkan nutrisi b. Tidak

tertentu untuk
dikonsumsi pasien?

6. Selain alergi susu a. Ya, tandai x salah satu jenis alergi non susu sapi di bawah (jawaban
sapi apakah pasien bisa lebih dari 1):
menderita alergi
lain? Beri
tanda
silang
Penyebab
(X)

Alergi Makanan

yaitu. .......................................................

Alergi Obat

Yaitu

Alergi Lingkungan,

yaitu........................................................

Beri
tanda
silang
Bentuk Alergi
(X)

Asma

Eksim

Rinitis alergi

Bentuk alergi lainnya,

yaitu..................................................

b. Tidak

Gejala Alergi

7. Gejala alergi yang dialami Jawaban (beri tanda silang (x))

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 4 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

Ya Tidak

a. Saluran Cerna X

Regurgitasi berulang, X

muntah, X

Diare X

konstipasi (dengan atau tanpa ruam perianal) X

darah pada tinja X

Kolik X

b. Kulit X

Dermatitis Atopi X

Urtikaria X

c. Saluran Pernapasan X

Laringodema X

Noise Breathing X

batuk X

mengi X

Laringodema spasme X

d. Reaksi Anafilaksis X

Angioedema X

e. Lain-lain X

Anemia defisiensi besi X

Gagal tumbuh karena diare dan atau regurgitasi, muntah X

dan atau anak tidak mau makan

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 5 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

Anemia defisiensi besi karena kehilangan darah di tinja, X

protein-losing enteropathy, enteropati atau kolitis
ulseratif kronik yang sudah terbukti melalui endoskopi
atau histologi

Dermatitis Atopik berat dengan anemia- X

hipoalbuminemia atau gagal tumbuh atau anemia
defisiensi besi

f. Gejala selain yang telah disebutkan di atas:

-......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

8. Kesimpulan Tipe Alergi Anak berdasarkan hasil diagnosa

a. Ringan/Sedang

b. Berat

RIWAYAT ANAK
(DIISI OLEH IBU)

Tanggal Pengisian Kuesioner : 24 September 2021 * (Tgl/bln/thn)

I. Pertanyaan Survey (Isi titik-titik atau tandai x pada jawaban yang paling sesuai)

Kode
No. Pertanyaan Jawab
an

A. Pertanyaan terkait Ibu

1. Bagaimana proses persalinan anak Anda? 1

a. Normal (1)
b. Operasi Caesar / c-section (2)

2. Di mana Tempat Persalinan anak Anda? B

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 6 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

Kode
No. Pertanyaan Jawab
an

a. Rumah Sakit

b. Rumah bersalin

c. Lain-lain, yaitu.......................................................................................................

3. Berapa usia kehamilan saat anak Anda lahir? 1

a. Prematur (<37 minggu) (2)

b. Cukup umur (37 minggu) (1)

4. Berapa usia ibu ketika hamil? 17 Tahun

5. Apakah selama kehamilan, Ibu merokok? 2

c. Ya (1)
d. Tidak (2)

6. Apakah saat kehamilan anak Anda ini, merupakan kehamilan anak kembar? 2

a. Ya (1)
b. Tidak (2)

7. Apakah selama masa kehamilan Anda pernah mengonsumsi antibiotik dan suplemen
berikut? (tandai silang (x))

Konsumsi Saat Hamil Saat Menyusui

Antibiotik a. Ya, yaitu: (boleh pilih a. Ya, yaitu: (boleh pilih lebih dari
lebih dari 1) 1)
(Obat yang
harus 1. Amoxicilin 1. Amoxicilin
dihabiskan)
2. Amoxicilin/ 2. Amoxicilin/clavulanat (co-
clavulanat (co- amoxiclav)
amoxiclav)
3. Ampicilin/sulbactam
3. Ampicilin/sulbactam (sultamicillin)
(sultamicillin)
4. Cefixime
4. Cefixime
5. Cefadroxil
5. Cefadroxil

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 7 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

Kode
No. Pertanyaan Jawab
an

6. Lain- 6. lain-lain,...........................
lain,...........................
b. Tidak
b. Tidak
c. Tidak Tahu
c. Tidak Tahu

Vit D a. Ya, yaitu: (boleh pilih a. Ya, yaitu: (boleh pilih lebih dari
lebih dari 1) 1)

1. Folamil Genio 4. Folamil Genio

2. Calvit-D 5. Calvit-D

3. Lain- 6. Lain-lain,...........................
lain,...........................
b. Tidak
b. Tidak
c. Tidak Tahu
c. Tidak Tahu

Kalsium a. Ya a. Ya

b. Tidak b. Tidak

d. Tidak Tahu d. Tidak Tahu

Konsumsi a. Ya a. Ya
Susu Sapi
b. Tidak b. Tidak

c. Tidak Tahu c. Tidak Tahu

Prebiotik a. Ya, yaitu: (boleh pilih a. Ya, yaitu: (boleh pilih lebih dari
lebih dari 1) 1)

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 8 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

Kode
No. Pertanyaan Jawab
an

b. Tidak 1. Produk susu

2. Produk roti
c. Tidak Tahu
3. Daging
4. Jamur
5. Sereal Gandum
6. Alga
7. Tanaman laut
8. Sereal Oat
9. Sereal Gandum Barley
10. Minuman Isotonik
11. Susu Chilkid (Laktulosa)
12. Friso
b. Tidak

c. Tidak Tahu

Probiotik a. Ya, yaitu: (boleh pilih a. Ya, yaitu: (boleh pilih lebih dari
lebih dari 1) 1)

1. Yakult 1. Yakult
2. Vitacharm 2. Vitacharm
3. Yoice 3. Yoice
4. Yogurt (Cimory, 4. Yogurt (Cimory, Heavenly
Heavenly blush, dll) blush, dll)
5. Susu Dancow 5. Susu Dancow Excelnutri+.
Excelnutri+. 6. Susu Chilkid (Bifidobacterium
6. Susu Chilkid BB 536& M -16V)
(Bifidobacterium BB 7. Interlac
536& M -16V)
7. Interlac 8. Lacto-B

8. Lacto-B b. Tidak

b. Tidak c. Tidak Tahu

c. Tidak Tahu

8. Apakah saat persalinan anak Anda tersebut pernah mendapatkan antibiotik? 1

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 9 dari 14
Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

Kode
No. Pertanyaan Jawab
an

(Antibiotik dalam jumlah besar yang diinfus kurang lebih 1 jam sebelum persalinan).

a. Ya, mohon mengisi bagian D “Daftar Antibiotik Saat Persalinan” (2)

b. Tidak (1)
c. Tidak tahu (0)

DAFTAR ANTIBIOTIK SAAT PERSALINAN

Tandai
silang (x)
pada
Jenis Antibiotik antibiotik
yang
digunakan

9. Selama menyusui, apakah Ibu mengonsumsi makanan atau minuman yang berbahan 1
dasar susu sapi?
a. Ya (1)
b. Tidak (2)

B. Pertanyaan terkait Anak

1. Kapan mulai timbul gejala alergi pada anak Anda? Usia 1 bulan

2. Kapan anak anda ditetapkan terdiagnosis alergi susu sapi oleh dokter? Usia 46 Bulan

3. Usia pertama kali berhenti menerima ASI : Tidak dihentikan

4. Apakah anak anda mengonsumsi susu formula? A

a. Ya

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 10 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

Kode
No. Pertanyaan Jawab
an

b. Tidak

5. Kapan pertama kali anak Anda mengonsumsi Susu Formula? 4 Hari

6. `
Kapan pertama kali anak Anda mengonsumsi makanan pendamping ASI (MPASI)
yang merupakan makanan padat? Belum mendapat

7. Apa MPASI pertama yang merupakan makanan padat yang dikonsumsi anak Anda? -

a. Sereal

b. Bubur susu instan

c. Buah

d. Sayuran

e. Produk susu (contohnya keju, mentega, es krim, yogurt dan lain-lain)

f. Lainnya, yaitu...........................................................

8. Apakah ada MPASI yang merupakan makanan padat yang menimbulkan gejala -
alergi?

a. Sereal

b. Bubur susu instan

c. Buah

d. Sayuran

e. Produk susu (contohnya keju, mentega, es krim, yogurt dan lain-lain)

a. Lainnya, yaitu...........................................................

9. Apakah sebelum terdiagnosis alergi susu sapi, anak Anda pernah mengonsumsi 1
antibiotik sebagai obat rawat jalan penyakit tertentu seperti diare, batuk, pilek, dan lain
sebagainya? (adakah obat yang harus dikonsumsi sampai habis)

a. Ya, yaitu sebanyak lebih besar sama dengan 3 kali pengobatan infeksi dalam
setahun terakhir.(3)
b. Ya, yaitu sebanyak kurang dari 3 kali pengobatan infeksi dalam setahun
terakhir. (2)

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 11 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

Kode
No. Pertanyaan Jawab
an

c. Tidak (1)
d. Tidak Tahu (0)

10. Apakah anak Anda mengonsumsi nutrisi berikut secara teratur (tiap hari minimal satu b
bulan) sebelum terdiagnosa alergi susu sapi?

a.Ya, tandai x pada pilihan di bawah (jawaban boleh lebih dari 1):

1. Probiotik

2. Prebiotik

3. Omega-3 (minyak ikan, scott emulsion)

4. Vitamin D

5. Multivitamin

6. Susu yang mengandung probiotik

7. Susu yang mengandung prebiotik

8. Lainnya.......................................................................

b. Tidak

C. Pertanyaan Lingkungan Anak

1. Berapa Jumlah orang yang tinggal bersama anak Anda dalam satu rumah? 8 Orang

2. Apakah sebelum terdiagnosa Alergi Susu Sapi, anak Anda sering dititipkan di tempat 1
tinggal selain rumah seperti contohnya tempat penitipan anak, rumah tetangga, rumah
kerabat, dan sebagainya?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)

3. Apakah di lingkungan rumah Anda ada hewan peliharaan seperti kucing, anjing, dan 2
sebagainya yang dirawat atau sering diberi makan?

a. Ya, yaitu...............................................................................(1)
b. Tidak (2)

4. Apakah selama kehamilan, Ayah/Pengasuh/orang-orang yang tinggal bersama bayi 2

adalah seorang perokok?

a. Ya (2)
b. Tidak (1)
Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 12 dari 14
Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

Kode
No. Pertanyaan Jawab
an

5. Apakah Saat ini Ayah/Ibu/Pengasuh/orang-orang yang tinggal bersama bayi adalah 2

seorang perokok?

c. Ya (2)
d. Tidak (1)

6. * Berapa jumlah saudara kandung anak Anda tersebut? -

Jumlah Kakak Jumlah Adik Total

7. Riwayat alergi dalam keluarga (ayah/ibu/saudara kandung) :

Kondisi Riwayat Alergi

Kondisi Riwayat Alergi
2 1 0

Ayah X

Ibu X

Kakak/Adik Kandung X

Skor Total 0

Keterangan:

2= Dinyatakan/didiagnosa oleh dokter secara medis terkena alergi

1= Diduga terkena alergi

0 = Tanpa riwayat alergi

8. Tingkat Pendidikan Ayah dan Ibu? (tandai x pada jawaban yang paling sesuai)

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 13 dari 14

Inisial Nama : MH

No. Subjek : 0001960892

Nama Dokter : Dr. dr. R. Reni Ghrahani, Sp.A(K).,M.Kes

Pertanyaan yang ditandai (*) wajib diisi.

Kode
No. Pertanyaan Jawab
an

Ayah Ibu

SD

SMP X X

SMA

D3/Akademi

Sarjana

Pascasarjana

Versi: 2.0, 04 Nov 2019 Kuesioner Halaman 14 dari 14