PROPOSAL IZIN MEMBANGUN

PRAKTIK MANDIRI BIDAN

KASIH BUNDA

DISUSUN OLEH

RUSYI YANA 11194441910224

SHAVIRA NARULITA 11194441910225
SITI RAHMANIAH 11194441910226
TAYBATUN NADIA 11194441910227
WIKE ARDINA 11194441910228
YANITA SARI 11194441910229
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan PMB Kasih Bunda berfokuskan pada terapi Hypnobirthing dan
Persalinan Kompromenter dilihat dari kurangnya PMB yang berada di Banjarmasin
yang mengadakan terapi Hypnobirthing dan persalinan Kompromenter dilihat dari
segi teori bahwa hypnobirthing adalah sebagai metode yang menggunakan self-
hypnosis (hipnotis diri sendiri) dan teknik relaksasi untuk membantu calon ibu merasa
siap serta mengurangi persepsi akan ketakutan, kecemasan atau tegang, dan rasa sakit
saat melahirkan dan dari segi teori persalinan kompromenter adalah penggunaan
terapi tradisional ke dalam pengobatan modern (Andrews et al., 1999). aromaterapi
merupakan salah satu metode pengobatan melalui media bau bauan yang berasal dari
bahan tanaman tertentu. aromaterapi sering digabungkan dengan praktek pengobatan
alternatif dan kepercayaan kebatinan yang sudah ada sejak ribuan tahun yang
lalu.awalnya hanya terdapat dalam bentuk cairan esensial. Seiring perkembangan
zaman, ada berbagai bentuk aromaterapi, mulai dari minyak esensial, dupa, lilin,
garam, minyak pijat, dan sabun. Sesuai bentuk bentuknya aromaterapi dapat
dipergunakan sebagai pewangi ruangan, aroma minyak saat dipijat, berendam, bahkan
untuk aroma badan setelah mandi Terminologi ini dikenal sebagai terapi modalitas
atau aktivitas yang menambahkan pendekatan ortodoks dalam pelayanan kesehatan
(Crips & Taylor, 2001). Terapi komplementer juga ada yang menyebutnya dengan
pengobatan holistik. Pendapat ini didasari oleh bentuk terapi yang mempengaruhi
individu secara menyeluruh yaitu sebuah keharmonisan individu untuk
mengintegrasikan pikiran, badan, dan jiwa dalam kesatuan fungsi (Smith et al., 2004)
Manfaat dari Terapi komplementer adalah membantu meningkatkan relaksasi
sekaligus melatih pernapasan yang bermanfaat dalam persalinan dan membantu
menenangkan sang ibu, mempertahankan kekuatan rahim saat melahirkan, membantu
pernapasan, dan menurunkan tekanan darah terdiri dari varian Lavender Yang
nantinya membuat PMB Kasih Bunda yang memiliki kualitas lebih dari pada PMB
lainnya.
B. VISI, MISI DAN TUJUAN RENCANA USIA
Visi : Membangun karakteristik masyarakat yang dapat berprilaku hidup sehat,
sejahtera dan terencana.
Misi :
1. Menurunkan AKI dan AKB di Indonesia
2. Mengurangi komplikasi yang disebabkan karena rendahnya kualitas
pelayanan kesehatan.
3. Memperbaiki Sistem Rujukan dan akses pelayanan kesehatan.
4. Membangun Masyarakat yang dapat berperan sebagai kualitas pelayanan
sendiri, keluarga, serta lingkungan.
C. TUJUAN RENCANA USAHA
1. Agar Masyarakat dapat mengakses pelayanan kesehatan dengan mudah,
berkualitas, dan tetap ekonomis.
2. Agar Masyarakat lebih mengenal dan peduli dengan perilaku hidup sehat seperti
rutin ANC, tidak takut dengan proses bersalin, mengenal manfaat imunisasi dan
asi ekslusif, serta lansia dapat berperan aktif untuk kehidupan yang lebih baik.
3. Dapat membantu pemerintah dalam pengaturan program kesehatan kea rah yang
lebih baik dan berkualitas.
D. INOVASI/ UNGGULAN LAYANAN
PMB Kasih Bunda mengharapkan masyarakat dapat menikmati saran dan program
yang akan dilaksanakan agar masyarakat lebih tertarik dan mau berpartisipasi dalam
menata pola hidup sehat. Sarana dan program yang diberikan ialah:
1. Hypnobirthing
Hypnobirthing adalah salah satu cara untuk mempersiapkan persalinan yang
alami, nyaman, dan lancar sehingga tidak merasakan sakit. Relaksasi adalah dasar
untuk melakukan Hypnobirthing dibarengi dengan teknik afarmasi dan visualisasi.
Tekhnik afarmasi dilakukan dengan mengulang-ulang kalimat positif sedangkan
visualisasi adalah penggambaran atau menghayal hal-hal yang indah untuk
mengurangi rasa sakit. Hypnobirthing dilaksanakan setiap proses persalinan.
2. Persalinan Komplementer
 komplemeter sebagai pengembangan terapi tradisional dan ada yang
diintegrasikan dengan terapi modern yang mempengaruhi keharmonisan individu
dari aspek biologis, psikologis, dan spiritual. Hasil terapi yang telah terintegrasi
tersebut ada yang telah lulus uji klinis sehingga sudah disamakan dengan obat
modern. Dalam Persalinan Komplemeneter ada berbagai macam varian aroma
terapi asesian oil salah satunya yang kami ambil sebagia aroma terafi di PMB kami
adalah Lavender mengandung linalool dan linalyl acetat yang berefek sebagai
analgetik yang dapat membuat seseorang menjadi tenang dan rileks.Mengetahui
pengaruh pemberian aromaterapi lavender terhadap intensitas nyeri persalinan.
E. JENIS LAYANAN DAN HARGA-HARGA
NO Jenis Pelayanan Tarif
1 Pelayanan ANC
a. Kunjungan Kehamilan Rp. 50.000
b. Imunisasi TT Rp. 100.000
2 Pelayanan Persalinan
a. Proses Persalinan Rp. 2.000.000
b. Proses Persalinan Komplementer Rp. 2.300.000
c. Proses Persalinan Hypnobirthing Rp. 2.250.000
d. Proses Persalinan Komplementer
+ Hypnobirthing Rp. 2.500.000
e. Pelatihan Hypnobirthing Rp. 250.000
f. Perawatan Nifas Rp. 150.000
3 Pelayanan Kunjungan Nifas
a. Pemeriksaan Nifas Rp. 50.000
4 Pelayanan Imunisasi
a. BCG Rp. 300.000
b. Polio Rp. 150.000
c. Hepatitis B Rp. 120.000
d. DPT-HB Rp. 150.000
e. Campak Rp. 200.000
5 Pelayanan KB
a. Pil Rp. 50.000
 b. KB Suntik 1 Bulan Rp. 100.000
c. KB Suntuk 3 Bulan Rp. 150.000
d. IUD
1) Pasang IUD Rp. 850.000
2) Kontrol IUD Rp. 80.000
3) Lepas IUD Rp. 250.000
e. Implan Rp. 350.000
f. Lepas Implan Rp. 150.000
6 Periksa Umum Rp. 50.000

F. TEMPAT/ LOKASI USAHA

Sesuai dengan PERMENKES NOMOR 28/2017 TENTANG IJIN dan
PENYELENGGARA PRATIK BIDAN
PMB Siti Rahmaniah membangun PMB dengan luas tanah m x m
Di Jalan Gatot Subroto

Dapur
Ruang Kespro dan WC Alat Steril
Ruangan Umum
KB
P.Umum
Ruang ANC
Pelatihan dan KIE R. VK R. Nifas
Hypnobrthing

Loket pembayarn R. VK
& tempat R. Nifas
pengambilan obat

R. VK R. Nifas
Ruang Tunggu
regist
rasi

Pintu masuk
PMB Kasih Bunda berada pada lokasi yang mudah diakses dan strategis. Tidak
berada dekat dengan Masuk/Keluar
pelayanan lainnya ataupun dekat dengan kebisingan kota seperti di
samping mall, pusat pemberlanjaan, Dll. PMB Kasih Bunda memiliki 16 Ruangan, dan
setiap ruangan minimal memiliki 2 x 3 meter dan memiliki penerangan/ ventilasi yang
cukup, terdiri dari:
1. Ruang Register : Tempat pasien pengisian data ( Rekam Medik pada pasien baru
atau lama). Alasan datang dan keluhan Utama.
2. Ruang Tunggu : Ruang tunggu sebelum dilakukan pemeriksaan.
3. Ruang ANC : Ruang periksa atau pelayanan Ante Natal Care melakukan asuhan
kebidanan mulai Anamesa (Pasien lama : Menanyakan hal yang
lebih berfokus pada keluhan pasien untuk lebih mendalami.
Pasien
baru : ditanyai hal yang lebih spesifik), Px Fisik (Head To Toe,
Palpasai Abdomen, Djj, Pengukuran TBJ), Pemeriksaan
Penunjang
(Jika diperlukan : Pemeriksaan Hb, Kadar Gula Darah, PP Test,
Protein Urine), Penegakan Diagnosa sesuai keluhan dan hasil
pemeriksaan.
4. Ruang KIE : Ruang Konseling dengan pasien. (Konseling ANC, KB,
KESPRO, Dll).
5. Ruang VK : Ruang Penatalaksanaan Intra Natal Care (INC), mulai dari kala 1
hingga lahirnya Bayi.
6. Ruang Nifas : Ruang Perawatan setelah partus/PNC, dilengkapi dengan Box
Bayi.
7. Ruang KB : Ruang penatalaksanaan penggunaan KB.
8. Ruang Kespro : Ruang penatalaksanaan Pap Smear dan IVA Test.
9. Ruang Hypnobrithing : Ruang Pelatihan Hypnobrithing untuk sebelum
melahirkan dari 28 minggu sampai usia kehamilan 40
minggu.
10. Dapur Umum : Penyediaan makanan dan Minuman.
11. Steril Alat : Ruangan untuk Sterilisasi Alat.
12. Ruang Nifas : Ruang untuk perawatan ibu setelah melahirkan.
13. Loket pembayaran & pengambilan Obat : Tempat pembayaran & pengambilan Obat.
14. WC : BAB & BAK
G. STRATEGI PEMASARAN PRODUK
Dalam strategi pemasaran Produk BPM Kasih Bunda mengenalkan program dan
sarana kesehatan dengan pembuatan brosur, iklan serta memasarkan di sosial media.
Tujuannya untuk mengenalkan serta memudahkan masyarakat mengetahui tentang
program dan pelayanan kesehatan yang ditawarkan. Strategi produk yang diciptakan
memiliki motto yaitu:
1. Strategi Produk : Menciptakan motto yang mudah dikenal oleh masyarakat.
2. Strategi Harga : Menawarkan Harga 5% lebih murah.
3. Strategi Lokasi : Berada dilingkungan yang strategis serta mudah di jangkau.
4. Strategi Promisi : Membuat brosur, memasang iklan dan memasarkan melalui
media sosial.
H. KELAYAKAN USAHA1
1. Aspek Hukum
Persyaratan Pendirian Bidan Praktek Mandiri dari pemerintah
1. Menjadi anggota IBI (Ikatan Bidan Indonesia)
2. Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan selaku Swasta Perorangan
3. Surat Keterangan Kepala Puskesmas Wilayah Setempat Praktek
4. Surat Pernyataan tidak sedang dalam sanksi profesi/ hukum.
5. Surat Keterangan Ketua Ranting IBI Wilayah
6. Persiapan peralatan medis dan medis usaha praktek bidan secara perorangan
dengan pelayanan pemeriksaan pertolongan persalinan dan perawatan.
7. Membuat Surat Perjanjian sanggup mematuhi perjanjian yang tertulis.
8. Bidan dalam menjalankan praktek harus :
a. Memiliki tempat dan ruangan praktek yang memenuhi persyaratan kesehatan.
b. Menyediakan tempat tidur untuk persalinan minimal 1 dan maksimal 5
tempat tidur.
c. Memiliki peralatan minimal sesuai dengan ketentuan dan melaksanakan
prosedur tetap (protap) yang berlaku.
d. Menyediakan obat-obatan sesuai dengan ketentuan peralatan yang berlaku.
 9. Bidan yang menjalankan prakytek harus mencantumkan izin praktek bidannya
atau foto copy prakteknya diruang praktek, atau tempat yang mudah dilihat.
10. Bidan dalam prakteknya memperkerjakan tenaga bidan yang lain, yang
memiliki
SIPB untuk membantu tugas pelayanannya
11. Bidan yang menjalankan praktek harus harus mempunyai peralatan minimal
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan peralatan harus tersedia ditempat
prakteknya.
12. Peralatan yang wajib dimilki dalam menjalankan praktek bidan sesuai dengan
jenis pelayanan yang diberikan .
13. Dalam menjalankan tugas bidan harus serta mempertahankan dan meningkatkan
keterampilan profesinya antara lain dengan :
a. Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan atau saling tukar informasi
dengan sesama bidan .
b. Mengikuti kegiatan-kegiatan akademis dan pelatihan sesuai dengan bidang
tugasnya, baik yang diselenggarakan pemerintah maupun oleh organisasi
profesi.
c. Memelihara dan merawat peralatan yang digunakan untuk praktek agar tetap
siap dan berfungsi dengan baik.
2. Aspek Pemasaran
 Berada dilingkungan yang strategis dan mudah diakses.
 Memiliki strategi pemasaran yang unik
 Memiliki pasien yang 70% antusias terhadap program yang dijalankan
3. Aspek keungan
a. Kelengkapan Administrasi, Peralatan, Sarana, dan Prasarana PMB
No Jenis Mebel Jumlah Minimum Harga
1 Kursi Meja 8 Buah 500.000
2 Lemari arsip 2 Buah 600.000
3 Meja Tulis 4 Buah 400.000
4 Tempat Tidur Periksa 5 Buah 5.000.000
5 Boks Bayi 5 Buah 500.000
 b. Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku KIA 50 Pcs 350.000

2 Buku Kohort Ibu 2 Buah 60.000
3 Kartu Ibu 20 Buah 50.000
4 Buku Registrasi Ibu 1 Buah 25.000
5 Formulir dan surat keterangan 20 Buah 10.000
lain sesuai kebutuhan pelayanan
yang diberikan
6 Formulir informed Consent 20 Buah 10.000
7 Formulir laporan 20 Buah 10.000
8 Formulir Rujukan 20 Buah 10.000
9 Surat Keterangan Hamil 20 Buah 30.000
10 Pencatatan asuhan kebidanan 20 Buah 180.000
11 Bagan dinding MTBS 1 Buah 100.000
12 Bagan MTBS 1 Buah 30.000
13 Buku register Bayi 1 Buah 40.000
14 Formulir Deteksi dini tumbuh 20 Buah 10.000
kembang anak
15 Formulir Reputasi Laporan 20 Buah 10.000
Kesehtaan Bayi
16 Formulir lain sesuai kebutuhan 20 Buah 10.000
pelayanan yang diberikan
17 Formulir laporan 20 Buah 10.000
18 Formulir surat keterangan lain 20 Buah 10.000
19 Formulir Laporan 20 Buah 10.000
20 Formulir Fotograf 20 Buah 10.000
21 Formulir persalinan/ nifas dan 20 Buah 10.000
KB
22 Formulir Rujukan 20 Buah 10.000
23 Formulir Surat kelahiran 20 Buah 10.000
24 Kantong persalinan 1 Set 60.000
25 Buku Registrasi pelayanan 20 Buah 500.000
26 Formulir Lain sesuai kebutuhan 20 Buah 10.000
pelayanan

c. Persyaratan perlengkapan

1 Bak instrument dengan tutup 5 Buah 140.000

2 Baki ligam tempat alat steril 5 Buah 750.000
bertutup
3 Palu reflex 5 Buah 20.000
4 Pen lancet 5 Buah 30.000
5 Sphymomanometer Dewasa 5 Buah 280.000
6 Stetoskop Dewasa 5 Buah 80.000
7 Sudip lidah 5 Buah 150.000
8 Termometer dewasa 5 Buah 40.000
9 Timbangan dewasa 5 Buah 1.000.000
10 Torniket karet 5 Buah 100.000
11 Doppler 5 Buah 1.500.000
12 Gunting Benang 5 Buah 125.000
13 Gunting epislotomi 5 Buah 125.000
14 Gunting tali pusat 5 Buah 125.000
15 Gunting perban 5 Buah 125.000
16 Klem Kassa 5 Buah 150.000
17 Tempat klem Kassa 5 Buah 250.000
18 Lampu periksa Halogen 5 Buah 7.500.000
19 Masker oksigen + kanula nasal 5 Buah 150.000
dewasa
20 needle holder mathalu 5 Buah 1.000.000
21 Setengah kocer 5 Buah 250.000
22 Standar infus 5 Buah 600.000
23 Stetskop Dewasa 5 Buah 2.250.000
24 Stetoskop Janin 5 Buah 750.000
25 Tabung Oksigen dan regulator 5 Set 4.000.000
26 Alat pengukur panjang bayi 5 Buah 1.250.000
27 Lampu periksa 5 Buah 3.500.000
28 Pengukur lingkar kepala 5 Buah 180.000
29 Pengukut tinggi badan anak 5 Buah 180.000
30 Timbangan bayi 5 Buah 1.600.000
31 Implant Kit 1 Buah 200.000
32 IUD Kit 1 Buah 450.000
33 Algator Ektraktoe AKDR 1 Buah 100.000
34 Gunting mayo CVD 1 Buah 45.000
35 Klem kasa Lurus 1 Buah 25.000
36 Klem penarik benang 1 Buah 100.000
37 Vaccline Carrier 1 Buah 800.000
38 Vaccline Refrigerator 1 Buah 450.000
39 Baby suction pump portable 1 Buah 200.000
40 Meja retulasi dengan pemanas 2 Buah 6.000.000
41 Penghisap lendir delee 2 Buah 40.000
42 Bantal 5 Buah 160.000
 43 Celemek plastic 5 Buah 500.000
44 Kacamata Googel 3 Buah 120.000
45 Sepatu Boot 3 pasang 150.000
46 Penutup rambut 5 Buah 100.000
47 Duk bolong 5 Buah 150.000
48 Kasur 5 Buah 10.000.000
49 Lemari alat 3 Buah 3.000.000
50 Lemari Obat 2 Buah 1.000.000
51 Meteran 5 Buah 80.000
52 Perlak 5 Buah 225.000
53 Pispot 5 Buah 500.000
54 Pita pengukur lila 5 Buah 25.000
55 Seprei 10 Buah 1.000.000
56 Set tumbuh kembang anak 5 Buah 1.000.000
57 Sikat membersihkan alat 5 Buah 25.000
58 Tempat sampah tertutup 5 Buah 425.000
59 Tirai 10 Buah 500.000
60 Toples kapas/ kasa steril 5 Buah 320.000
61 Waskom kecil 5 Buah 50.000
62 Bengkok 5 Buah 120.000
63 Pengukur tinggi badan 5 Buah 180.000
64 Handuk pembungkus neonatus 5 Buah 250.000
65 Selimut Bayi 20 Lembar 400.000
66 Selimut Dewasa 10 Buah 500.000
67 Peralatan Aromatherapy 5 Buah 500.000
68 Sensie Oil 5 Buah 250.000

d. Persyratan obat dan Habis paket

1 Desogestrel 30 Tablet 750.000

2 Kombinasi desogestrel dan etiniestradol 30 Tablet 800.000
3 Kombinasi levonorgestrel dan etlnyestradol 30 Tablet 900.000
4 Lynestrenol 20 Tablet 280.000
5 Kombinasi cyproterone acetat dan 20 tablet 380.000
ethynylestradol
6 Kombinasi gestodene dan ethynylestradol 20 Tablet 175.000
7 Levonongestral 20 Tablet 300.000
8 Kombinasi drospirenone dan 20 Tablet 380.000
ethynylestradol
9 Kombinasi ethynylestradol dan lynestrenol 20 Tablet 280.000
10 Medroxyroprogesteron 20 Vial 500.000
11 Kombinasi medroxyroprogester one acetate 20 Vial 750.000
 dan estradiol cypionate

Jadi modal awal Rp.200.000.000 dikurangi dengan pembangunan pmb 90.000.000 dan
pengeluaran beberapa perlengkapan Rp.73.135.000 sisa Rp.36.865.000 sebagai kas awal
I. JENIS DAN JUMLAH TENAGA YANG DIBUTUHKAN
Kriteria/ persyaratan yang telah ditentukan meliputi:
a.Bag. Administrasi/ Registrasi awal pasien (2 Orang).
b. Bidan (memiliki STR, SIKB, Kompeten) (4 Orang).
c.Pembantu Rumah Tangga (Wanita 2 orang, sehat jasmani & rohani, umur 28-37
Tahun, dapat melakukan aktifitas rumah tangga seperti penyediaan pakaian bersih,
makanan & minuman, alat sterillisasi Dsb.)
d. Cleaning Service (Pria maupun Wanita 2 orang, sehat jasmani & rohani, umur 28-
37 Tahun).
e.Supir dan security (pria 2 orang, dapat mengendarai mobil ataupun motor, memiliki
sim A dan sim C, sehat jasmani & rohani, umur 28-37 Tahun.
Kriteria/ Persyratan Recruitment Bidan
 Telah menyelesaikan program minimal DIII Kebidanan.
 Menjadi anggota IBI.
 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
 Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah di legalisir.
 Memiliki Surat Ijin Bidan (SIB) atau (SIPB) yang dikeluarkan oleh kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota yang seterusnya akan disampaikan laporannya kepada
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat dengan tembusan kepada organisasi
Profesi setempat.
 Memiliki surat Domisili tempat tinggal stempat (KTP,KK,Dll).
 Memiliki Surat Keterangan Sehat dari pelayanan setempat/ telah lulus check up
Kesehatan.
 Memiliki surat Perjanjian sanggup mematuhi perjanjian yang tertulis.
 Memiliki surat keterangan Ketua Ranting IBI Wilayah bahwa telah terdaftar
menjadi anggota IBI.
 Membuat surat perjanjian mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan/ saling tukar
informasi dengan sesame Bidan, serta dapat mengikuti kegiatan-kegiatan akademis
dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya, baik yang diselenggarakan
pemerintah maupun oleh organisasi profesi.
 Menyanggupi persyratan untuk memelihara dan merawat peralatan yang digunakan
untuk praktek agar tetap siap dan berfungsi dengan baik serta sanggup untuk
mengganti apabila ada keruskan atau kecacatan ketika dalam proses pelyanan
berlangsung.
Krayaniteria/ persyratan recruitment Bag. Adminstrasi
 Minimal S1 Manajemen atau Ekonomi.
 Wanita
 Umur 20-29 Tahun.
 Pas foto berwarna terbaru ukursn 4 x 6 cm sebanyak 3 (Tiga) Lembar.
 Memiliki Surat Domisili tempat tinggal (KTP, KK, Dll)
 Memiliki surat keterangan Sehat dari Pelayanan Kesehatan setempat.
 Tidak buta warna
 Mampu Berbahasa Inggris dengan baik.
 Memiliki surat keterangan kelakuan Baik atau tidak tercatat sedang dalam sanksi
profesi/ hukum.
Memiliki pengetahuan baik teknis maupun non teknis (Bagi Bidan)
Secara Teknis:
1. Menguasai standar pelayanan kebidanan (24 Item) secara teori maupun praktik.
2. Mengusasi seluru Kompetesi Kebidanan mulai dari konsepsi, ANC, INC, PNC,
BBL, KESPRO, KB, KOMUNITAS secara teori dan praktik.
3. Menguasai minimal bahsa inggris dan bahasa Indonesia secara aktif dan pasif
4. Memiliki minimal 10 sertifikat yang ber-skp IBI setempat dan sesuai kompetensi
bidan

Non Tekhnis : memiliki wajah yang menarik memiliki solidaritas yang tinggi pandai
bersosialisasi.
Lampiran I Formulir I

Contoh surat Tanda Registrasi Bidan

MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA

FORMULIR II
(THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD)

SURAT TANDA REGISTRASI BIDAN

REGISTRATION CERTIFICATE OF MIDWIFE
NOMOR REGISTRASI :
REGESTRATION NEMBER
NAMA :
NAME
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
PLACE/DATE OF BIRTH
JENIS KELAMIN :
SEX
NOMOR IJAZAH :
CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS :
DATE OF GRADUTION PERGURUAN TINGGI :
UNIVERSITY
KOMPETENSI :
COMPETENCE
NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI :
COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER

STR BERLAKU SAMPAI : (sesuai pemberlakuan sertifikat kompetensi) Valid Until

_____________201____

a.n.Menteri Kesehatan

KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA

CHAIRMAN OF INDONESIA HEALTH PROFESSION BOARD

PAS FOTO
3x4
CAP STAMP
MTKI (…………………………………..)

FORMULIR II
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB) Kepada Yth,
Kepala Instansi Pemeberi Izin
Kabupaten/Kota……Di
………………………………..

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Tempat/ Tanggal lahir: ……………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Tahun Lulusan : ……………………………………………………
Nomor STRB : ……………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
pada ………… (sebut nama fasilias pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan
alamat).

Sebagai bahan pertimbangan ini dilampirkan:

a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegasi asli;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin parktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktk;
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan
berperaktik;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehtan kabupaten/kota setempat; dan
g. Rekomendasii dari Organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapa/Ibu kami ucapkan terima kasih

…………..201……

Yang memohon,

(……………………………)
Lampiran 3

Kartu Keluarga berencana

Lampiran 4
Inform Consent
Lampiran 5
 Alur perizinan

KE KE DINAS
KE ORGANIS KESEHAT
PUSKESM ASI AN
AS RANTING KABUPAT
IBI EN/KOTA

PENERBITAN
STRB

Lampiran 6

Surat Pernyataan lahir

Lampiran 7
Surat Kematian

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomer: IV/26//VI/20

Yang bertandatanganan dibawah ini, PRAKTIK BIDAN MANDIRI menerangkan

bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa pada tanggal (…………………………..)

Demikian Surat kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

……………..2020

Bidan

(Siti Rahmaniah,S.Keb)

Lampiran 8

Alat dan bahan yang di perlukan

No Nama Alat Jumlah
Peralatan tidak steril
1 Tensimeter 2
2 Stetoskop bloculer 1
3 Stetoskop monocular 1
4 Timbangan dewasa 1
5 Timbangan bayi 1
6 Pengukur panjang bayi 1
7 Termometer 2
8 Oksigen dengan regulator 1
9 Amubog dengan masker resusitasi 1/1
10 Penghisap lender 2
11 Lampu sorot 1
12 Penghitung nadi 1
13 Stelisitator 1
14 Bak instrument dengan tutup 2
15 Reflex hamer 1
16 Alat pemeriksaan HB sahli 1
17 Set pemeriksaan urine (Protein+reduksi) 1
18 Pita pengukur 2
19 Plastik penutup instrument steril 2
20 Sarung tangan karet untuk mencuci alat 2 Pasang
21 Apron/celemek 2
22 Masker 1 Dus
23 Pengaman mata 2
24 Sarung kaki Plastik 2
25 Infuse set 15
26 Standard infuse 2
27 Semprit disposable 10
28 Tempat kain kotor 3
29 Tempat plasenta 2
30 Pot 5
31 Bengkok besar/kecil 2
32 Sikat, sabun ditempatnya 2/2
33 Kertas lakmus 2
34 Vacumekstaktor set 1 Set
35 Gunting perban 1
36 Spatel lidah 1
37 IUD KIT 2
38 Implant KIT 1
39 Handuk bayi 1
40 Topi bayi 1
41 Selimut bayi 4

PERALATAN STERIL

1 Klem pen 2
2 ½ kocer 2
3 Korentang 2
4 Gunting tali pusat 1
5 Gunting benang 2
6 Gunting episiotomy 2
7 Keteter karet/metal 2
8 Pincet anatomi pendek dan panjang 3
9 Tenacukum/kocher tang 2
10 Pinset chirungle 1/1
11 Speculum vagina 2/2
12 Mangkok metal kecil 1
13 Penjepit tali pusat 6
14 Penghisap lender 2
15 Tampon tang dan tampon vagina 2
16 Pemegang jarum 2
17 Jarum otot dan jarum kulit 2/2
18 Sarung tangan 1 Dus
19 Benang sutra+catgut 2/2
20 Duk steril 3 Pasang

BAHAN HABIS PAKAI

1 Kapas 3 Pack
2 Kain kasa 3 Roll
3 Plester 2 Roll
4 Pembalut 5 Pack
5 Underpad 6 Pack

PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI

1 Safety box 3
2 Tempat sampah basah dan kering 1/1
3 Ember untuk larutan klorin 1
4 Ember untuk mendekontaminasi peralatan 1
5 Ember plastic dan sikat untuk membersihkan alat
DTT set 3
6 Tempat penyimpanan alat bersih 2

PERALATAN LAIN
1 Bed untuk VK 3
2 Bed periksa 3
3 Bed untuk pasien nifas 3
4 Lemari es untuk meyimpan Vaksin 1
5 Rak obat 2
6 Kursi 15
7 Meja kerja 2
8 Lemari pakaian 2
9 Tv 21 Inchi 2
10 Box Bayi 5
11 Kipas angina 3
12 Matras 6
13 Bantal tidur 10
14 Bantal menyusi 5
15 CD panduan Hypnobirthing 6
16 Aromatherapy air humidifier 5
17 Linen 6
18 Sprei 10
19 Taplak meja 5
20 Sarung bantal 10
21 Gorden pemisah ranjang 10
22 Perlak plastic 10

OBAT-OBATAN KB
1 Pil KB 12
2 KB injeksi 3 bulan 50
3 KB injeksi 1 bulan 50

PELAYANAN IMUNISASI BAYI

1 HB0/ pack (24Buah) 5 Ampul
2 DPT/ pack (24Buah) 5 Ampul
3 HB combo/ pack (24Buah) 5 Ampul
4 Campak/ pack (24 Buah) 5 Ampul
5 Polio/ pack (12 Buah) 5 Ampul
5 Ampul
 OBAT ANTI PENDARAHAN
1 Oxytocin 5 Ampul
2 Metil engometrin 5 Ampul

ANALGESIK
1 Paracetamol 10
2 Amoxilin 10
3 Asam mefenamat 10
4 Spuit 1 cc/ pack (100 Buah) 1 Pack
5 Spuit 3 cc/ pack (100 Buah) 1 Pack
6 Spuit 5 cc/ pack (100 Buah) 1 Pack
7 Alcohol Besar 1 Pack
8 Betadine 1 Pack

LAUNDRY
1 Deterjen 2 Bungkus
2 Pemutih 1 Botol
3 Pengharum 2 Bungkus

FORMULIR YANG DISEDIAKAN

1 Formulir inform consent 15 Lembar
2 Formulir ANC 15 Lembar
3 Formulir potograf 20 Lembar
4 Formulir persalinan/nifas/KB 15 Lembar
5 Buku registrasi: pasien, umum, ANC, INC 7 Buku
6 PNC, anak sehat, sakit, KB 15 Lembar
7 Formulir laporan 15 Lembar
8 Formulir Rujukan 25 Lembar
9 Formulir permintaan darah 10 Lembar
10 Buku KIA 20 Buku
11 Formulir keterangan hamil untuk cuti melahirkan
Formulir kematian 10 Lembar