SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

No Telp/HP :

Orangtua/Wali Santri dari

Nama :

Kelas :

Dengan ini menyatakan:

1. Anak kami sudah melakukan karantina mandiri di rumah sesuai dengan panduan protokol
kesehatan.
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti segala peraturan Pondok Pesantren Krapyak Yayasan
Ali Maksum
3. Bersedia untuk tidak mengunjungi anak kami sampai ada pemberitahuan lebih lanjut dari
Pondok Pesantren

Untuk itu kami menyerahkan kembali anak kami sepenuhnya untuk mengikuti kegiatan di
Pondok Pesantren Krapyak Yayasan Ali Maksum

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan demi
kebaikan dan kemaslahatan semua pihak.

.........,.....................................2021

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(.............................) (...............................)
Santri Orangtua/wali
 Daftar Barang Yang Wajib Dibawa (Kelas 8, 9 MTs dan 11, 12 MA)

N
Barang Jumlah
o
Min. 50 (satu
1 Masker medis box)
2 Handsanitizer Min. Botol 60 ml
3 Face Shield 1
4 Sajadah 1
5 Vitamin, madu atau suplemen Secukupnya
6 Alat Mandi (Persediaan) Secukupnya
7 Alat Makan dan Minum Pribadi (jika belum punya) Secukupnya
8 Alat Cuci Pribadi Secukupnya
9 Peralatan Pribadi lainnya Secukupnya

*BARANG BAWAAN MAKSIMAL DIMASUKAN DALAM 3 TAS DAN SETIAP TAS TELAH DIBERI NAMA
*DILARANG MEMBAWA KOPER