Mahasiswa yang tersebut dibawah ini:

Nama NIM Fak/Prodi

Rochman Agung Suwarno 16311260 FE/Manajemen
Muhammad Azzam Rabbani 16421206 FIAI/Ahwal Ash-Syakhsiyah
Budi Wijayanto Atmoko 15525070 FTI/Teknik Mesin
Andik Bagus Prasetyo 14522284 FTI/Teknik Industri
Pipit Gupitan 16522071 FTI/Teknik Industri
Dewi Fortuna 16614048 FMIPA/Pendidikan Kimia
Nadiah Aathifah Khansa 16410201 FH/Ilmu Hukum
Devita Diah Ayu Oktaviani 16313004 FE/Ilmu Ekonomi

Setelah melalui proses validasi program dihadapan kelapa wilayah / instansi, serta
pembimbing dan pertanggungjawaban program dihadapan Pembimbing 1, laporan
KKN Model Reguler ini dapat DISAHKAN

……………,…………….2019
Mengetahui / Menyetujui
 Kepala Desa / Lurah Kepala Dusun

………………………….. …………………………..

Pembimbing 1 Pembimbing 2

………………………….. …………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota : Purworejo
Kecamatan : Bener
Kalurahan/Desa : Purworejo/Cacaban Kidul
RW/Dukuh : Banjaran
SURAT KETERANGAN
Nomor: ……………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan : Kepala Desa / Lurah
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahaw mahasiswa KKN UII yang tersebut

dibawah ini:
Nama
: Rochman Agung Suwarno (16311260)
Muhammad Azzam Rabbani (16421206)
 Budi Wijayanto Atmoko (15525070)
Andik Bagus Prasetyo (14522284)
Pipit Gupitan (16522071)
Dewi Fortuna (16614048)
Nadiah Aathifah Khansa (16410201)
Devita Diah Ayu Oktaviani (16313004)
Unit/Mode :
l 116/Reguler
1. Dinyatakan selesai melaksanakan pengabdian masyarakat melalui Kuliah
Kerja Nyata (KKN) di Desa Cacaban Kidul, Kecamatan Bener, Kabupaten
Purworejo, Provinsi Jawa Tengah.
2. Mahasiswa tersebut telah melaksanakan semua kegiatan yang telah
direncanakan.
3. Mahasiswa tersebut tidak mempunyai tanggungan janji dalam bentuk apapun
dengan masyarakat sasaran.
4. Mahasiswa tersebut tidak menyimpan, meminjam, membawa barang / berkas
apapun milik masyarakat sasaran.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk menjadi periksa.
……………,…………….2019
Kepala Desa

………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota : Purworejo
Kecamatan : Bener
Kalurahan/Desa : Purworejo/Cacaban Kidul
RW/Dukuh : Banjaran
BUKTI SERAH TERIMA
Mahasiswa yang tersebut di bawah ini:
No Nama NIM Fak/Prodi
1 Rochman Agung Suwarno 16311260 FE/Manajemen
2 Muhammad Azzam Rabbani 16421206 FIAI/Ahwal Ash-Syakhsiyah
3 Budi Wijayanto Atmoko 15525070 FTI/Teknik Mesin
4 Andik Bagus Prasetyo 14522284 FTI/Teknik Industri
5 Pipit Gupitan 16522071 FTI/Teknik Industri
6 Dewi Fortuna 16614048 FMIPA/Pendidikan Kimia
7 Nadiah Aathifah Khansa 16410201 FH/Ilmu Hukum
8 Devita Diah Ayu Oktaviani 16313004 FE/Ilmu Ekonomi
Model KKN : Reguler
Unit : 116
Telah menyerahkan hard copy laporan pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata
Universitas Islam Indonesia dengan jumlah 1 bendel untuk pemerintah Desa dan
Pemerintah Kecamatan.

……………,…………….2019
Mengetahui,
Camat Kepala Desa

………………………….. …………………………..