Mahasiswa yang tersebut dibawah ini:

Nama NIM Fak/Prodi

Chandra Nugraha 15525073 FTI/ Teknik Mesin
Heru Anggoro Wicaksono 16311261 FE/ Manajemen
Dede Alman Prasetia 15522162 FTI/ Teknik Industri
Muhammad Ikhlassul Amal 16421209 FIAI/ Hukum Islam
Anindya Agripina Hadyanawati 16522108 FTI/ Teknik Industri
Aldora Anta Fahma Putri N. C 16525073 FE/ Ilmu Ekonomi
Andita Chatinsmara Goenash 16410537 FH/ Ilmu Hukum
Ai Nurazizah 16614050 FMIPA/ Pendidikan Kimia

Setelah melalui proses validasi program dihadapan kelapa wilayah / instansi, serta
pembimbing dan pertanggungjawaban program dihadapan Pembimbing 1, laporan
KKN Model Reguler ini dapat DISAHKAN

……………,…………….2019
Mengetahui / Menyetujui
 Kepala Desa / Lurah Kepala Dusun

………………………….. …………………………..

Pembimbing 1 Pembimbing 2

………………………….. …………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota : Purworejo
Kecamatan : Bener
Kalurahan/Desa : Purworejo/Cacaban Kidul
RW/Dukuh : Jokokasian
SURAT KETERANGAN
Nomor: ……………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan : Kepala Desa / Lurah
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahaw mahasiswa KKN UII yang tersebut

dibawah ini:
Nama : Chandra Nugraha (15525073)
Heru Anggoro Wicaksono (16311261)
Dede Alman Prasetia (15522162)
 Muhammad Ikhlassul Amal (16421209)
Anindya Agripina Hadyanawati
(16522108)
Aldora Anta Fahma Putri N. C (16525073)
Andita Chatinsmara Goenash (16410537)
Ai Nurazizah (16614050)
Unit/Mode : 117/Reguler
l
1. Dinyatakan selesai melaksanakan pengabdian masyarakat melalui Kuliah
Kerja Nyata (KKN) di Desa Cacaban Kidul, Kecamatan Bener, Kabupaten
Purworejo, Provinsi Jawa Tengah.
2. Mahasiswa tersebut telah melaksanakan semua kegiatan yang telah
direncanakan.
3. Mahasiswa tersebut tidak mempunyai tanggungan janji dalam bentuk apapun
dengan masyarakat sasaran.
4. Mahasiswa tersebut tidak menyimpan, meminjam, membawa barang / berkas
apapun milik masyarakat sasaran.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk menjadi periksa.
……………,…………….2019
Kepala Desa

………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota : Purworejo
Kecamatan : Bener
Kalurahan/Desa : Purworejo/Cacaban Kidul
RW/Dukuh : Jokokasian
BUKTI SERAH TERIMA
Mahasiswa yang tersebut di bawah ini:
No Nama NIM Fak/Prodi
1 Chandra Nugraha 15525073 FTI/ Teknik Mesin
2 Heru Anggoro Wicaksono 16311261 FE/ Manajemen
3 Dede Alman Prasetia 15522162 FTI/ Teknik Industri
4 Muhammad Ikhlassul Amal 16421209 FIAI/ Hukum Islam
5 Anindya Agripina Hadyanawati 16522108 FTI/ Teknik Industri
6 Aldora Anta Fahma Putri N. C 16525073 FE/ Ilmu Ekonomi
7 Andita Chatinsmara Goenash 16410537 FH/ Ilmu Hukum
8 Ai Nurazizah 16614050 FMIPA/ Pendidikan Kimia
Model KKN : Reguler
Unit : 117
Telah menyerahkan hard copy laporan pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata
Universitas Islam Indonesia dengan jumlah 1 bendel untuk pemerintah Desa dan
Pemerintah Kecamatan.

……………,…………….2019
Mengetahui,
Camat Kepala Desa

………………………….. …………………………..