PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Suroyo No. 58 Telp.(0335) 426877 Fax.(0335) 426877
P R O B O L I N G G O 67219
Website : www.dkp2kb.probolinggokota.go.id, E-mail : dkp2kb@probolinggokota.go.id

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Bapak Wali Kota Probolinggo
Dari : Plt. Kepala Dinas Kesehatan PP & KB Kota Probolinggo
Nomor : 440/ /425.102/2021
Tanggal : Juli 2021
Sifat : Penting
Lampiran : 2 (Lembar)
Perihal : Laporan Anggaran Pendampingan Poskestren Se kota Probolinggo Tahun 2021

Dalam rangka mewujudkan Upaya Kesehatan Bersumberdaya

Masyarakat (UKBM), maka Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren) sebagai
bagian dari kegiatan UKBM di lingkungan Pondok Pesantren perlu
pembinaan dan pendampingan secara berkesinambungan, bersama ini Kami
laporkan beberapa hal sebagai berikut:

I. Dasar Pelaksanaan
1. Undang Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan dan Pembinaan Pos Kesehatan Pesantren
( Poskestren );
3. Refocusing Alokasi Belanja Bantuan Keuangan Khusus Kepada
Kabupaten/Kota pada APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran
2021
4. DPA Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga
Berencana Kota Probolinggo tahun 2021.

II. Tujuan
Untuk meningkatkan kemandirian masyarakat (Pengasuh, Pengurus
dan Santri) di Pondok Pesantren dalam mengidentifikasi masalah yang
ada di pondok terutama terkait dengan masalah kesehatan
III. Sasaran (Sebagaimana Terlampir)
Pondok Pesantren yang menjadi sasaran Pendampingan Poskestren
adalah Pondok Pesantren dengan PHBS Klasifikasi II (terlampir).

IV. Jenis Kegiatan dan Anggaran

Adapun jenis kegiatan Pendampingan Poskestren yang bisa
dilakukan yaitu :
Jumlah Anggaran
No Kegiatan
(Rp)
1 Pendampingan Poskestren 12.250.000,-
2 Orientasi Pendamping Poskestren 54.789.200,-
Musyawarah Masyarakat Pondok Pesantren
3 58.550.000,-
(MMPP)
4 Monev Pendampingan Poskestren 5.995.600,-
5 Pertemuan Koordinasi LS/LP 1.694.200,-
Total Anggaran Poskestren 121.029.000,-

Demikian yang dapat kami laporkan, atas dukungan dan perkenan

Bapak Walikota kami sampaikan terima kasih dan mohon petunjuk lebih
lanjut.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KOTA PROBOLINGGO

SETIORINI SAYEKTI, SKM, MSi

Pembina Tingkat I
NIP. 19740527 199703 2 002
LAMPIRAN I

1. Data Pondok Pesantren yang akan dibentuk Poskestren dan pendampingan tahun 2021 yaitu:
N STRATA KLASIFIKASI PHBS
NAMA PONDOK NAMA
O ORMAS
PESANTREN SEBELUM SESUDAH SEBELUM SESUDAH PENDAMPING

Riyadlus 1. Indah Yulianti 1. Fatayat

Pratama II
1 Sholihin  -  - 2. M Rido'i 2. NU
1. Dewi Putri 1. Fatayat
Pratama II Rahayu
2 Nurul Hidayah  -  - 2. Siti Roiha Kamal 2. Fatayat
1. Musyarrofah 1. Muslimat
Roudlotut Pratama II 2. Hasiyatul 2. Muslimat
3 Tholibin  -  - Amanah
1. Ririn Umbar 1. Fatayat
Pratama II Hariyani
4 Manbaul Ulum  -  - 2. Dini Hayati 2. Fatayat
1. Farisi 1. NU
Pratama II
5 Nurus Islam  -  - 2. Anis Maulida 2. Muslimat

Keterangan :
Indikator PHBS di Pondok Pesantren:
- Klasifikasi I : 1-5 Jawaban Ya
- Klasifikasi II : 6-10 Jawaban Ya
- Klasifikasi III : 11-15 Jawaban Ya
- Klasifikasi IV : 16-18 Jawaban Ya
LAMPIRAN II

INDIKATOR PHBS
PONDOK PESANTREN
PROPINSI JAWA TIMUR
Pesantren :

Dilaksanakan :

N JAWABAN
INDIKATOR PERTANYAAN CARA  
O (Y/T)
1 2 3 4   5
Apakah rambut, telinga, kuku dan
1 Kebersihan perorangan Observasi    
pakaian terlihat bersih ?
Apakah untuk keperluan minum, mandi Wawancara ,
2 Penggunaan air bersih    
dan wudhu, menggunakan air bersih ? observasi
Apakah tempat wudhu kelihatan bersih
3 Kebersihan tempat wudhu Observasi    
dan tidak licin ?
Apakah menggunakan jamban untuk Wawancara ,
4 Menggunakan jamban    
buang air besar ? observasi
Apakah asrama kelihatan bersih &
5 Kebersihan asrama Observasi    
sehat ?
Kepadatan penghuni Apakah luas kamar tidur sudah sesuai Wawancara ,
6    
asrama dengan jumlah santri ? menghitung
Apakah ruang belajar / kelas kelihatan
7 Kebersihan ruang belajar Observasi    
bersih & sehat ?

8 Kebersihan halaman Apakah halaman kelihatan bersih ? Observasi    

Apakah ada kader / Santri Husada yang Wawancara ,

9 Kader/Santri Husada    
jumlahnya 10 % dari jumlah santri ? menghitung
Apakah ada kader yang terlatih , yang
10 Kader terlatih Wawancara    
jumlahnya minimal 2 orang ?

11 Kegiatan kader Apakah ada kegiatan kader secara rutin ? Wawancara    

Apakah bak air yang ada di lingkungan

12 Bak air bebas jentik Observasi    
pesantren bebas jentik ?
Apakah untuk makan / memasak sudah Wawancara ,
13 Garam beryodium    
menggunakan garam beryodium ? observasi
Apakah semua santri telah
Wawancara ,
14 Makanan gizi seimbang mengkonsumsi makanan dengan gizi    
observasi
seimbang ?
Bila sakit, kemana santri meminta
15 Pemanfaatan sarana yankes Wawancara    
pertolongan ?
Apakah semua santri & para pengelola di Wawancara ,
16 Tidak merokok    
Ponpes tidak merokok ? observasi
Apakah santri tahu informasi tentang
17 Sadar AIDS Wawancara    
HIV/AIDS ?
Apakah ada upaya pelayanan kesehatan
Wawancara ,
18 Menjadi peserta dana sehat secara pra upaya bagi santri & pengelola    
observasi
di ponpes ?

       

Indikator PHBS :
Klasifikasi I : 1- 5
Klasifikasi II : 6 - 10
Klasifikasi III : 11 - 15 ……………………………
Klasifikasi IV : 16 - 18 Pelaksana