Form Skrining Vaksinasi Covid-19
Form Skrining Vaksinasi Covid-19
Umur : Tensi :
NIK : Nadi :
No. HP : Temp :
Instansi : RR :
No.Batch :
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Bengkak
dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin ?
1.
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya ?
2. Apakah Anda sedang hamil ?
3. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus ?
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan
4. darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah /
transfusi ?
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti
5. kortikosteroid dan kemoterapi ?
CATATAN :