PANITIA PEMILIHAN

MUSYAWARAH KOMISARIAT (MUSYKOM) KE-XIII

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
STKIP MUHAMMADIYAH RAPPANG

FORMULIR CALON FORMATUR

PIKOM IMM STKIP MUHAMMADYAH RAPPANG

Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Asal daerah :
Alamat sekarang :
No. HP :
Alamat email :
Pendidikan : a. SD Tamat Tahun
b. SLTP Tamat Tahun
c. SMK/SMA Tamat Tahun
d. PT Tamat Tahun
Program Studi :
Jenjang kaderisasi yang pernah dilalui :
 Di IMM
a. DAD di Tahun
b. DAM di Tahun
c. LID di Tahun

Pengalaman kepemimpinan :
 Di IMM
1.
2.
3.
4.

Rappang, Maret 2019

Yang Bersangkutan

( )
Nama ditulis jelas

Melampirkan:
1. Foto Copy Syahadah DAD atau DAM (Surat Keterangan)
 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH KOMISARIAT (MUSYKOM) KE-XIII
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
STKIP MUHAMMADIYAH RAPPANG

SURAT
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NBM :
Semester :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :

Menyatakan bahwa, bersedia untuk menjadi pengurus Pimpinan Komisariat Ikatan

Mahasiswa Muhammadiyah STKIP Muhammadiyah Rappang, dan Tidak sedang (Tidak
akan) terlibat dalam organisasi yang berbeda Ideologi dengan Muhammadiyah dan
Partai Politik, Apabila saya terdeteksi dan terbukti terlibat dalam organisasi tersebut. Maka
saya bersedia mengundurkan diri atau dikeluarkan dari kepengurusan PIKOM IMM STKIP
Muhammadiyah Rappang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar dan tanpa tendensi dari pihak
manapun.
Billahi Fii Sabilil Haq, Fastabiqul Khairat.
Rappang, Maret 2019

Yang Menyatakan

( )
Nama ditulis Jelas