DAFTAR LAMPIRAN

( CONTOH )

1. FORMAT LAPORAN HARIAN INTELIJEN

RAHASIA

-----------------------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
Nomor. : R/LH- / /......./

LAPORAN HARIAN INTELIJEN

Tanggal:

I. PENDAHULUAN

Berisi gambaran umum situasi Kamtibmas yang terjadi pada periode laporan
yang meliputi Ipoleksosbudkam.

II. FAKTA-FAKTA

A. Aspek Sosial

1. Sosial Politik
2. Sosial Ekonomi
3. Sosial Budaya

B. Aspek Keamanan

1. Keamanan Umum
2. Keamanan Khusus

Jakarta,………………………

BADAN INTELIJEN KEAMANAN

AUTENTIKASI: .......

Distribusi:

RAHASIA
 2

2. FORMAT LAPORAN HARIAN KHUSUS

RAHASIA

--------------------------
--------------------------
--------------------------

LAPORAN HARIAN KHUSUS

Nomor: R/LHK -

Tanggal:
Bidang : Sebutkan bidang masalah yang dilaporkan.
Perihal : Sebutkan masalah atau peristiwa yang akan dilaporkan.

I. FAKTA-FAKTA

Memuat uraian singkat suatu peristiwa atau masalah yang disertai dengan fakta-fakta
secara lengkap, tetapi dibatasi pada hal-hal yang perlu.

II. CATATAN

1. Analisa.
2. Prediksi yang akan terjadi.
3. Langkah-langkah intelijen, fungsi Kepolisian dan instansi terkait yang telah
dilakukan.
4. Rekomendasi.

Jakarta,……………….........

BADAN INTELIJEN KEAMANAN

AUTENTIKASI: .......

Distribusi:

RAHASIA
 3

3. FORMAT LAPORAN INFORMASI

RAHASIA
-------------------------------------
-------------------------------------

LAPORAN INFORMASI
Nomor: R/LI- / / /
_______________________________________________________________

Bidang : Bidang Ipoleksosbudkam

Perihal : -

I. PENDAHULUAN
1. Sumber Informasi :-
2. Hubungan dengan sumber :-
3. Cara mendapatkan informasi : -
4. Waktu mendapatkan informasi : -
5. Nilai Informasi :-

II. FAKTA-FAKTA

1. Semua informasi yang meliputi Ipoleksosbudkam, baik peristiwa/kejadian atau

suatu gejala yang dapat mengarah kepada gangguan Kamtibmas, baik yang
diperoleh dari sumber intelijen atau diketahui sendiri.

2. Berisi uraian fakta-fakta secara sistematis dan mendetail tentang semua yang
berhubungan dengan informasi.

3. Mencakup/memenuhi Apa, Bilamana, Dimana, Siapa, Bagaimana dan Mengapa

(ABIDISIBAME).

III. PENDAPAT PELAPOR

1. Analisa.
2. Prediksi yang akan terjadi.
3. Langkah-langkah intelijen, fungsi Kepolisian dan instansi terkait yang telah
dilakukan.
4. Rekomendasi.
Jakarta………………….…

Distribusi: Pelapor

RAHASIA
 4

4. FORMAT INFORMASI KHUSUS

RAHASIA
…………………….......…
………………...........……

Nomor:

INFORMASI KHUSUS
Tanggal ……………..

BIDANG:

I. PERIHAL
------Memuat informasi-informasi yang bersifat khusus tentang suatu permasalahan
yang akan disampaikan.

II. FAKTA-FAKTA

------Memuat fakta-fakta yang tersusun secara sistematis, singkat, jelas dari suatu
masalah atau kasus yang terjadi dan berkembang.

------Hindari sikap untuk memasukkan pandangan atau pendapat sendiri dari fakta-
fakta yang dilaporkan.

III. CATATAN
1. Analisa.
2. Prediksi yang akan terjadi.
3. Langkah-langkah intelijen, fungsi Kepolisian dan intansi terkait yang telah
dilakukan.
4. Rekomendasi.

Jakarta, ……………….…..

BADAN INTELIJEN KEAMANAN

AUTENTIKASI: .......

Distribusi:

RAHASIA
 5

5. FORMAT LAPORAN KHUSUS INTELIJEN

RAHASIA

..................................
……………………….
Nomor:………………

LAPORAN KHUSUS INTELIJEN

Tentang
……………………………………..

I. PENDAHULUAN
Memuat gambaran umum dari peristiwa/permasalahan yang dilaporkan, dengan
menonjolkan pokok persoalan yang perlu dimintakan perhatian.

II. FAKTA-FAKTA
1. Memuat hasil penyelidikan baik dari sumber terbuka maupun sumber tertutup
tentang apa yang dilihat dan apa yang didengar sebagai hasil
wawancara/eliciting.
2. Dapat memuat hasil interogasi atau hasil berita acara pemeriksaan.
3. Memuat fakta-fakta yang tersusun secara kronologis, sistematis, singkat dan
jelas, dibatasi pada persoalannya dan masalah lain yang berpengaruh terhadap
masalah ini.
4. Hindari untuk memasukkan fakta yang diragukan kebenarannya.

III. ANALISA.
IV. PREDIKSI YANG AKAN TERJADI.

V. LANGKAH-LANGKAH INTELIJEN, FUNGSI KEPOLISIAN DAN INTANSI TERKAIT

YANG TELAH DILAKUKAN.

VI. REKOMENDASI.
Jakarta, ……………………….

BADAN INTELIJEN KEAMANAN

AUTENTIKASI: .......

Distribusi:

RAHASIA
 6

6. FORMAT LAPORAN ATENSIA

RAHASIA
.........................
.........................

Nomor:
LAPORAN ATENSIA
Tentang
...................................
I. PENDAHULUAN

------Memuat pokok-pokok masalah/kejadian yang diharapkan menjadi perhatian

Pimpinan.

II. FAKTA-FAKTA

------Memuat fakta-fakta yang tersusun secara sistimatis dan kronologis singkat, jelas
yang dibatasi pada persoalannya dan terlihat hubungannya dan harus memenuhi 5 W +
1 H (ABIDISIBAME).

------Tidak dimasukkan pandangan atau pendapat sendiri dari materi fakta-fakta yang
dilaporkan.

III. ANALISA.
IV. PREDIKSI YANG AKAN TERJADI.

V. LANGKAH-LANGKAH INTELIJEN, FUNGSI KEPOLISIAN DAN INSTANSI TERKAIT

YANG TELAH DILAKUKAN.
VI. REKOMENDASI.

Jakarta, ……………..

BADAN INTELIJEN KEAMANAN

AUTENTIKASI: .......

Distribusi:

RAHASIA
 7

7. FORMAT TELAAHAN INTELIJEN

RAHASIA

………………
………………

Nomor:

TELAAHAN INTELIJEN

Tentang
………………………………..….

I. PENDAHULUAN
1. Pada Bab ini dikemukakan trend perkembangan situsi/kondisi Kamtibmas yang
menjadi dasar pembuatan analisa ini.
2. Atau gambaran dari dampak suatu kasus terhadap situasi Kamtibmas pada
umumnya.

II. FAKTA-FAKTA
1. Pada Bab ini semua fakta-fakta yang ada hubungannya dengan pokok masalah,
baik pada masa lalu maupun yang terjadi saat ini dikemukakan secara detail
dan lengkap.
2. Bila telaahan berupa telahaan bulanan, fakta-fakta yang dikemukakan meliputi
aspek Panca Gatra.
3. Bisa berbentuk Kegiatan, data, skenario dan lain-lain.
III. ANALISA.
IV. PREDIKSI YANG AKAN TERJADI.
V. LANGKAH-LANGKAH INTELIJEN, FUNGSI KEPOLISIAN DAN INSTANSI TERKAIT
YANG TELAH DILAKUKAN.
VI. REKOMENDASI.
Jakarta,…………………………..

BADAN INTELIJEN KEAMANAN

AUTENTIKASI: .......

Distribusi:
RAHASIA
 8

8. FORMAT LAPORAN INTELIJEN

RAHASIA

KOPSTUK
PRO JUSTICIA

LAPORAN INTELIJEN
Nomor:………….

I. DASAR

1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik

Indonesia.
2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme Menjadi Undang-Undang.
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
4. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2011 tentang Intelijen Negara.
5. Surat Perintah Penyelidikan.

II. FAKTA-FAKTA
III. ANALISA

IV. PREDIKSI YANG AKAN TERJADI

IV. REKOMENDASI

Jakarta, ………………

PEJABAT INTELIJEN

AUTENTIKASI: .......
Distribusi:

1. Pimpinan Intel dan atau Pimpinan Polri.

2. Ketua PN (KhususTerorisme) RAHASIA
 9

9. FORMAT NOTA INTELIJEN

RAHASIA
…………………………
…………………………

NOTA INTELIJEN
Nomor: ..………..………….

Kepada :
Dari :
Perihal :
I. RUJUKAN.
II. FAKTA-FAKTA.
III. ANALISA.
IV. PREDIKSI YANG AKAN TERJADI.
IV. LANGKAH-LANGKAH INTELIJEN, FUNGSI KEPOLISIAN DAN INSTANSI TERKAIT
YANG TELAH DILAKUKAN.
V. REKOMENDASI.
Jakarta,………………………

PEJABAT INTELIJEN
AUTENTIKASI: .......

Distribusi:
RAHASIA