PAT I

SERTIFIKAT IMUNISASI
No. : ...................../............../24/24/II/.............................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Nama Ibu / Ayah : .....................................................................................
Telah mendapatkan imunisasi Dasar Lengkap (BCG, DPT-HiB, Hepatitis B, Polio,
Measles Rubella (MR) dan IPV )
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
MARGOYOSO, ............................................
Kepala Puskesmas Margoyoso II
Keterangan :
Catatan Pemberian imunisasi ada dibaliknya
........................................................................
NIP :
 CATATAN PEMBERIAN IMUNISASI
ANTIGEN TANGGAL IMUNISASI TEMPAT PEMBERIAN IMUNISASI
HB 0

BCG

Polio 1
DPT/HB 1/
DPT-HB-Hib 1
Polio 2
DPT/HB 2/
DPT-HB-Hib 2
Polio 3
DPT/HB 3/
DPT-HB-Hib 3
Polio 4
MEASLES
RUBELLA (MR)
IPV

MARGOYOSO, ............................................
Kepala Puskesmas Margoyoso II

........................................................................
NIP :