Instalasi Kamar Operasi

RS. Panti Waluya sawahan

Jl. Nusakambangan no 56 Malang
CEK LIST SUPERVISI PELAYANAN SEDASI / ANESTESI
Tanggal : ………...........
Temuan Tindak TTD
No Supervisi Petugas
ADA TIDAK Lanjut Supervisi
1 PERSIAPAN ALAT
 Laringoscope
 ETT
 Oropharingeal
 Magil Tang
 Spuit Cuff
 Jelly
 Cateter suction
 Suction berfungsi
 Xylocain Spray
 Spinal set

2 PERSIAPAN MESIN
ANESTESI
 Pastikan aliran O₂
 Pastikan aliran N2O
 Pastikan tidak ada
kebocoran mesin anestesi
 Pastikan agen inhalasi
tersedia

3 PERSIAPAN OBAT
 Obat anestesi induksi
 Obat emergency

4 PERSIAPAN MONITOR
 Pastikan ECG Precordial,
tensi meter, saturasi O₂
berfungsi

5 DOKUMENTASI
 IC Anestesi
 Asesmen pra anestesi dan
sedasi
 Asesmen pra induksi

6 Monitoring status fisiologis

selama tindakan sedasi dan
anestesi tiap 5 menit
7 Monitoring proses pemulihan
dengan aldrette score
8 Konversi tindakan dari
local/SAB ke General
9 Kesiapan untuk transfer unit
 Kelengkapan pesanan
dokter bedah dan anestesi
 Lembar status pasien

Mengetahui
Penanggung jawab pelayanan Anestesi

dr. Sony Nur wahyudi Sp.An