SURAT PERMOHONAN PENYESUAIAN UKT

Jakarta, ________ 2020

Perihal : Permohonan Penyesuaian UKT
Lampiran : ....... Lembar

Yth.
Dekan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Diponegoro

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Wali dari anak kami,

Nama : Carina Normalita

NIM : 25000118140307
Fakultas/Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Jalur Masuk : Mandiri
Golongan UKT :7
No. HP : 082324025612

Melalui surat ini, kami mengajukan permohonan penyesuaian UKT berupa (penurunan
golongan) UKT. Dengan alasan bahwa kami selaku orang tua dari Carina Normalita memiliki
penurunan penghasilan dari usaha kami.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotocopy KTM
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Bukti pembayaran rekening listrik dan air (3 bulan terakhr)
4. Surat keterangan kurang mampu
5. Surat keterangan penghasilan orang tua
6. Essay keadaan ekonomi akibat pandemi Covid-19

Demikian surat kami berikan, kami berharap bapak/ibu dapat membantu dan
mempertimbangkanya.
Atas perhatian dari bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum warahmatullahi wabarokatuh

Mengetahui,
Hormat kami
Orang Tua Mahasiswa Mahasiswa

Sri Darmini Carina Normalita

 25000118140307
*tulisan dengan highlight kuning disesuaikan dengan keadaan mahasiswa
**disesuaikan berkas apa saja yang dilampirkan. Untuk mahasiswa yang mengajukan kenaikan
UKT tidak perlu melampirkan bukti pendukung dan surat pernyataan.