AKTA PENDIRIAN

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT (LSM)

" PEDULI UMAT "

Nomor : ________________.

Pada hari ini, Senin tanggal sebelas Januari dua ribu delapan (11-1-2008) Pukul 08.00 WIB;
Menghadap kepada saya, PUSPITA DEWI SARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
Notaris di Kabupaten Sleman, Yogyakarta, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya,
Notaris kenal dan akan disebutkan pada bahagian akhir akta ini:
Tuan Pramono Sudrajat, Sarjana Hukum.

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan/atau selaku kuasa
seperti tersebut, sebagaimana ternyata dari Notulen Rapat di bawah tangan tertanggal
duapuluh Desembar dua ribu tujuh (20-12-2007), yang aslinya bermaterai cukup dan
dilekatkan pada minuta akta ini, demikian selaku kuasa dari dan karena itu untuk dan atas
nama :
1. Tuan Handoko Gani

2. Tuan Sabardi

3. Tuan Sulaiman

4. Tuan Darmono

Dst ....

Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris;

Penghadap bertindak untuk diri sendiri dan/atau selaku kuasa sebagaimana tersebut diatas
dengan ini lebih dahulu menerangkan:
Bahwa para anggota "PEDULI UMAT", berkedudukan di Melati Wetan I/145, Sleman,
Yogyakarta yang selanjutnya akan disebut "LSM ", pada tanggal duapuluh Desembar dua
ribu tujuh (20-12-2007) dimulai pukul 8.00 WIB (delapan nol-nol Waktu Indonesia Barat)
sampai dengan pukul 12.00 WIB (duabelas nol-nol Waktu Indonesia Barat), bertempat di
Melati Wetan I/145, Sleman, Yogyakarta, telah mengadakan rapat anggota LSM PEDULI
UMAT tersebut, dari rapat-rapat mana telah dibuat suatu risalah (notulen)-nya yang
bermeterai cukup yang dilekatkan pada minuta akta ini;
Bahwa oleh rapat tersebut penghadap telah diberi kuasa untuk menghadap kepada saya,
Notaris, guna membuat penetapan dalam akta ini dari segala sesuatu yang telah diputuskan
dalam rapat tersebut; dan
Bahwa dalam rapat tersebut telah diambil keputusan dengan suara bulat mengenai hal-hal
sebagai berikut;
Menyusun dan menetapkan Anggaran Dasar LSM (Lembaga Swadaya Masyarakat)
tersebut di atas sebagaimana diuraikan di bawah ini :

------------------------------NAMA, TEMPAT KEDUDUKAN DAN WAKTU -----------------------------

---------------------------------------------------- Pasal 1 -----------------------------------------------------------
Lembaga ini bernama: "LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT (LSM) PEDULI UMAT",
didirikan untuk pertama kalinya bertempat kedudukan di Melati Wetan I/145, Sleman,
Yogyakarta;
Lembaga ini didirikan untuk waktu yang tidak ditentukan lamanya dan telah dimulai pada
hari ini.

-----------------------------------------------ASAS DAN SIFAT --------------------------------------------------

------------------------------------------------------Pasal 2 ----------------------------------------------------------
Lembaga ini berazaskan Pancasila dan didasarkan pada Undang-Undang Dasar 1945
(seribu sembilanratus empatpuluh lima) serta Amandemen-amandemennya.
Lembaga ini bersifat independen dan tidak berpolitik- praktis.

---------------------------------------------MAKSUD DAN TUJUAN -------------------------------------------

--------------------------------------------------------Pasal 3 --------------------------------------------------------
1. Lembaga ini didirikan dengan maksud untuk turut aktif dan kreatif membantu pemerintah
dalam membangun kehidupan masyarakat.
2. Tujuan dibentuknya Lembaga ini adalah untuk membentuk dan meningkatkan
kesejahteraan masyarakat serta meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia Indonesia
dengan berwawasan Luas, Cerdas, Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
sehingga bangsa Indonesia menjadi Bangsa yang maju dan modern.

---------------------------------------------KEGIATAN DAN USAHA ------------------------------------------

--------------------------------------------------------Pasal 4 --------------------------------------------------------
1. Untuk mencapai maksud dan tujuan sebagaimana tercantum dalam pasal 3, Lembaga ini
mengadakan :
a. Menciptakan kegiatan sosial dan kemanusiaan untuk kesejahteraan masyarakat,
meliputi : mendirikan rumah- yatim piatu, mendirikan rumah pemeliharaan orang yang lanjut
usia, mendirikan dan menyelenggarakan sekolah-sekolah, dan membuka kursus-kursus
keterampilan, kesenian dan kebudayaan, olah raga, dan perlindungan konsumen, pelayanan
jenazah, penampungan pengungsi, Hak Asasi Manusia, dan lingkungan hidup.
b. Menyelenggarakan biro konsultasi, pembinaan dan pelatihan serta kajian-kajian atau
diskusi, seminar, penelitian dan penerbitan;
c. Menyelenggarakan kampanye-kampanye kamandirian ekonomi, kesehatan dan
pendidikan;
d. Memfasilitasi komunikasi antara masyarakat dengan pemerintah dan pengusaha, dan
elemen masyarakat lainnya;
e. Melakukan pendampingan terhadap rakyat yang mengalami ketertindasan, baik secara
ekonomi, hukum, politik, dan sosial budaya;
f. Mengadakan kerjasama dengan badan-badan lain, baik Pemerintah maupun Swasta,
baik di dalam maupun di luar negeri.

----------------------------------------------STRUKTUR LEMBAGA -------------------------------------------

------------------------------------------------------- Pasal 5--------------------------------------------------------
Struktur Lembaga ini diatur dan terdiri dari:
a. Dewan Pembina;
b. Dewan Penasehat, dan
c. Dewan Pengurus, serta dibantu oleh beberapa koordinator.

----------------------------------------------DEWAN PEMBINA --------------------------------------------------

------------------------------------------------------Pasal 6 ----------------------------------------------------------
1. Dewan Pembina merupakan pemegang kekuasaan tertinggi di dalam Lembaga, yang
antara lain berwenang dalam hal :
a. menetapkan garis-garis besar haluan serta program-program Lembaga.
b. menetapkan dan mengesahkan perubahan-perubahan Pedoman Dasar.
c. apabila dianggap perlu, menetapkan dan mengesahkan Pedoman Rumah Tangga.
d. memilih, mengangkat dan memberhentikan anggota Dewan Pembina, Dewan Penasehat,
dan Dewan Pengurus.
2. Dewan Pembina maksimum terdiri dari 4 (empat) orang anggota, yang berasal dari:
a. mereka yang merintis, memprakarsai dan mendirikan Lembaga ini.
b. mereka yang mempunyai minat dan perhatian besar terhadap pengembangan Lembaga
ini.
c. mereka yang menurut Dewan Pembina telah memberikan jasa-jasa yang berguna bagi
Lembaga, kemudian ditunjuk secara mufakat di dalam musyawarah Dewan Pembina untuk
menggantikan anggota Dewan Pembina yang meninggal dunia atau diberhentikan sebagai
anggota Dewan Pembina bukan atas permintaan sendiri.
3. Pengangkatan dan pemberhentian anggota Dewan Pembina dilakukan oleh Dewan
Pembina dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat, dengan ketentuan bahwa
keputusan adalah sah apabila disetujui oleh lebih dari setengah Dewan Pembina.
4. Keanggotaan Dewan Pembina berakhir karena:
a. meninggal dunia;
b. berhenti atas permintaan sendiri;
c. tindakan yang merugikan Lembaga menurut keputusan musyawarah Dewan Pembina;
d. dalam pengawasan pengadilan/perwalian.
6. Untuk selanjutnya keanggotaan Dewan Pembina dapat disusun kembali dengan
berpedoman pada ketentuan-ketentuan Lembaga.

---------------------------------------------DEWAN PENASEHAT ----------------------------------------------

--------------------------------------------------------Pasal 7--------------------------------------------------------
1. Dewan Penasehat diangkat oleh Dewan Pembina.
2. Dewan Penasehat terdiri dari mereka yang bertanggung-jawab, berwenang,mempunyai
perhatian dan minat besar dalam masalah-masalah yang termaksud dalam pasal 3 dan
pasal 4 tersebut diatas.
3. Anggota Dewan Penasehat dapat memberikan nasehat, saran-saran atau petunjuk-
petunjuk kepada Dewan Pengurus, baik diminta ataupun tidak diminta.

-----------------------------------------------DEWAN PENGURUS ----------------------------------------------

--------------------------------------------------------Pasal 8--------------------------------------------------------
1. Lembaga ini diurus dan dipimpin oleh suatu Dewan Pengurus yang terdiri dari:
-seorang Ketua atau lebih;
-seorang Sekretaris atau lebih;
-seorang Bendahara atau lebih;
-beberapa bidang kegiatan yang masing-masing dipimpin oleh seorang koordinator atau
lebih.
2. Dewan Pengurus diangkat oleh Dewan Pembina untuk masa kerja 5 (lima) tahun dan
setelah habis masa kerja dapat diangkat kembali.

-----------------------------------KEANGGOTAAN DEWAN PENGURUS ---------------------------------

--------------------------------------------------------Pasal 9--------------------------------------------------------
1. Dewan Pengurus dapat diberhentikan oleh rapat Dewan Pembina.
2. Keanggotaan Dewan Pengurus juga berakhir karena :
a. atas permintaan sendiri meletakkan jabatannya;
b. meninggal dunia;
c. dinyatakan pailit atau ditaruh dibawah pengampuan.
d. diberhentikan oleh Dewan Pembina;
Bagi mereka yang diberhentikan tersebut, diberi kesempatan dalam tempo 1 (satu) bulan
setelah pemberhentian tersebut, untuk mengajukan pembelaan diri dalam Rapat Anggota
Dewan Pembina dan Dewan Pengurus.
------------------------------HAK DAN KEWAJIBAN DEWAN PENGURUS -----------------------------
------------------------------------------------------Pasal 10---------------------------------------------------------
1. Dewan Pengurus berkewajiban menjalankan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan di
dalam Pedoman Dasar dan Pedoman Rumah Tangga.
2. Dewan Pengurus berkewajiban semaksimal mungkin mengusahakan tercapainya
maksud dan tujuan Lembaga serta memelihara dengan sebaik-baiknya semua harta
kekayaan yang berada di bawah pengelolaan Lembaga.
3. Dewan Pengurus berkewajiban menyusun rencana/program Kerja Tahunan untuk
disahkan oleh Dewan Pembina.
4. Dewan Pengurus berwenang untuk menjalankan usaha-usaha lain yang sah dan tidak
bertentangan dengan Pedoman Dasar ini, serta dapat mengadakan hubungan kerjasama
dengan pihak ketiga guna mencapai maksud dan tujuan Lembaga.
5. Dewan Pengurus berwenang mengangkat dan memberhentikan tenaga-tenaga yang
dibutuhkan di dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan tersebut di atas.
6. Dalam melaksanakan ketentuan-ketentuan Pedoman Dasar dan Pedoman Rumah
Tangga Lembaga, Dewan Pengurus berwenang membuat Peraturan-peraturan yang
dianggap baik dan perlu untuk Lembaga, dengan ketentuan tidak boleh bertentangan
dengan Pedoman Dasar dan atau Pedoman Rumah Tangga Lembaga.
7. Dewan Pengurus berhak mewakili Lembaga untuk bertindak di dalam dan di luar
Pengadilan dalam segala aktivitas Lembaga, baik mengenai pengurusan maupun hak milik
Lembaga dan mengikat Lembaga ini dengan pihak lain atau sebaliknya, dengan
pembatasan-pembatasan, bahwa untuk:
a. meminjam atau meminjamkan uang atas nama Lembaga;
b. membeli, menjual atau dengan cara lain melepaskan hak atas harta kekayaan Lembaga;
c. memberati harta kekayaan Lembaga dengan beban-beban yang bersifat apapun;
d. mengikat Lembaga sebagai penjaminan;
harus mendapat persetujuan tertulis terlebih dahulu atau turut serta menandatangani akta-
akta atau perjanjian-perjanjian lain dari Rapat Dewan Pembina.
8. Laporan Pertanggungan-jawaban Dewan Pengurus disampaikan pada akhir masa
jabatan kepada Dewan Pembina dalam suatu rapat Paripurna Lembaga.

-----------------------------------------------------K E K A Y A A N ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------Pasal 11----------------------------------------------------
1. Modal awal Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah), yang telah dipisahkan dari harta kekayaan
para pembina, di samping donasi-donasi yang dikumpulkan dari berbagai pihak.
2. Pendapatan-pendapatan Lembaga terdiri dari:
a. bantuan/sumbangan baik berupa uang tunai maupun benda/barang dari masyarakat,
pemerintah maupun lembaga lainnya yang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
b. hibah-hibah biasa dan/atau hibah-hibah wasiat;
c. penghasilan dari usaha-usaha dan kegiatan Lembaga dan pendapatan lain yang sah,
tidak mengikat serta tidak bertentangan dengan maksud dan tujuan Lembaga.

---------------------------------------------------RAPAT-RAPAT ------------------------------------------------
--------------------------------------------------------Pasal 12-------------------------------------------------------
1. Dewan Pembina wajib mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali dalam 1 (satu)
tahun, atau setiap waktu jika dianggap perlu.
2. Dewan Pengurus wajib mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali dalam 3 (tiga)
bulan, atau setiap waktu jika dianggap perlu.
3. Rapat Paripurna Lembaga yang dihadiri oleh Dewan Pembina dan Dewan Pengurus dari
lembaga ini diadakan sekurang-kurangnya sekali dalam 5 (lima) tahun.
4. Rapat-rapat di atas adalah sah apabila dihadiri oleh sekurang-kurangnya lebih dari
setengah jumlah anggota Dewan-Dewan dimaksud.
Rapat paripurna ini dapat mengundang dan dihadiri oleh anggota Dewan Penasehat.
Bila quorum tidak tercapai, rapat ditunda untuk waktu sekurang-kurangnya 24 (duapuluh
empat) jam dan jika dalam waktu yang ditentukan itu belum juga tercapai quorum, maka
rapat dapat diteruskan dan dianggap sah.

-------------------------------------------------------KEPUTUSAN-------------------------------------------------
----------------------------------------------------------Pasal 13-----------------------------------------------------
Semua Keputusan rapat diambil berdasarkan musyawarah untuk mencapai mufakat.
Dalam hal tidak tercapai mufakat, keputusan diambil atas dasar persetujuan sekurang-
kurangnya dua pertiga peserta rapat.

-----------------------------------------ANGGARAN RUMAH TANGGA ------------------------------------

-------------------------------------------------------Pasal 14-------------------------------------------------------
1. Dengan persetujuan Dewan Pendiri, maka Dewan Pengurus dapat membuat dan
menyusun Anggaran Dasar Rumah Tangga.
2. Apabila dipandang perlu maka dengan persetujuan Dewan Pendiri, Dewan Pengurus
dapat mengadakan peraturan-peraturan lain yang belum diatur dalam Anggaran Dasar ini
atau dalam Anggaran Rumah Tangga.
3. Anggaran Rumah Tangga dan peraturan-peraturan lain itu tidak boleh bertentangan
dengan Anggaran Dasar ini.

-----------------------------------------------------TAHUN BUKU--------------------------------------------------
----------------------------------------------------------Pasal 15-----------------------------------------------------
1. Tahun buku Lembaga ini dimulai dari 1 (satu) Januari sampai dengan 31 (tigapuluh satu)
Desember dari tiap-tiap tahun.
2. Pada akhir bulan Desember dari tiap-tiap tahun buku-buku Lembaga harus ditutup dan
selambat-lambatnya dalam tempo 3 (tiga) bulan sesudahnya, dari penutupan buku-buku
tersebut oleh Dewan Pengurus harus dibuat suatu perhitungan tentang penerimaan dan
pengeluaran Lembaga selama tahun buku yang lampau.
3. Perhitungan tersebut disertai surat-surat pertanggungan jawab yang bersangkutan,
berikut laporan tahunan harus segera disampaikan kepada Dewan Pembina untuk
dimintakan persetujuan dan pengesahannya.
4. Pengesahan dari perhitungan dan pertanggungan jawab tersebut oleh Dewan Pembina,
berarti memberikan pelunasan dan pembebasan sepenuhnya kepada Dewan Pengurus atas
segala tindakan Dewan Pengurus terhadap Lembaga selama tahun buku yang
bersangkutan.

---------------------------------------------PEMBUBARAN LEMBAGA----------------------------------------
-------------------------------------------------------Pasal 16 -------------------------------------------------------
1. Lembaga ini hanya dapat dibubarkan atas kekuatan putusan Rapat Dewan Pembina yang
diadakan dengan sengaja untuk maksud itu dan Rapat itu harus dihadiri oleh sedikit-dikitnya
3/4 (tiga perempat) dari jumlah Anggota Dewan Pembina dan keputusan pembubaran ini
harus disetujui oleh sedikit-dikitnya 2/3 (dua pertiga) dari jumlah anggota suara yang
dikeluarkan.
2. Jika Rapat itu tidak dihadiri oleh jumlah anggota yang dimaksud dalam ayat 1 diatas ini,
maka ketua Rapat dapat memanggil rapat berikutnya secepat-cepatnya dalam 1 (satu)
minggu dan selambat-lambatnya satu bulan setelah Rapat itu, dalam Rapat mana diambil
keputusan yang mengikat dengan quorum seperti yang diuraikan dalam ayat 1 pasal ini,
asal saja putusan itu disetujui oleh sedikit-dikitnya 2/3 (dua pertiga) dari jumlah suara yang
dikeluarkan dengan sah dalam Rapat.
3. Dengan tidak mengurangi ayat 1 diatas ini, maka putusan pembubaran Lembaga hanya
dapat diambil jika Lembaga ini ternyata tidak dapat hidup langsung atau jika kekayaan
Lembaga sudah tidak ada lagi atau mengurang sedemikian banyaknya, sehingga menurut
pertimbangan Dewan Pembina tidak cukup lagi untuk mencapai maksud dan tujuan
Lembaga ini oleh Dewan Pembina dianggap lebih tepat dijalankan oleh organisasi lain.
4. Bilamana Lembaga dibubarkan, maka likuidasinya dilakukan oleh Dewan Pengurus di
bawah pengawasan Dewan Pembina dan segala kekayaannya oleh Dewan Pembina
diberikan kepada Dewan atau perkumpulan yang mempunyai maksud dan tujuan yang
sama, atau Dewan lain yang dianggap hampir sama dengan maksud dan tujuan Lembaga
ini.

---------------------------------------------------L I K U I D A S I -------------------------------------------------
--------------------------------------------------------Pasal 17 ------------------------------------------------------
Jika Lembaga ini dibubarkan, maka Dewan Pengurus diwajibkan untuk menyelesaikan
semua hutang Lembaga ini, dibawah pengawasan dari Dewan Pembina, dan sisa
kekayaannya jika ada penggunaannya ditentukan oleh Dewan Pembina dengan
memperhatikan maksud dan tujuan dari Lembaga ini.

----------------------------------------PERUBAHAN ANGGARAN DASAR ---------------------------------

------------------------------------------------------Pasal 18 --------------------------------------------------------
1. Untuk merubah anggaran dasar diperlukan rapat Dewan Pembina dan putusan yang
dimaksud dalam Pasal 13, demikian dengan tidak mengurangi apa yang ditetapkan dalam
ayat berikut.
2. Maksud dan tujuan Lembaga dan apa yang ditetapkan dalam ayat 1 pasal ini tidak dapat
dirubah, kecuali bila hal ini diperlukan untuk memperluas maksud dan tujuan Lembaga atau
bila hal itu diperlukan berdasarkan peraturan-peraturan dari yang berwajib.

--------------------------------------------PERATURAN-PERATURAN ---------------------------------------
---------------------------------------------------------Pasal 19 -----------------------------------------------------
1. Hal-hal yang tidak diatur atau tidak cukup diatur dalam anggaran dasar ini serta anggaran
rumah tangga dan peraturan-peraturan lainnya diputuskan oleh rapat Dewan Pembina.
2. Menyimpang dari ketentuan yang ditentukan dalam pasal 6 dan pasal 7 serta pasal 8
diatas mengenai pengangkatan anggota Dewan Pembina, pengangkatan Dewan Penasehat,
dan pengangkatan Dewan Pengurus, serta pengangkatan beberapa koordinator, maka
untuk pertama kalinya diangkat sebagai:

DEWAN PEMBINA :
Ketua : Penghadap Tuan ____________ tersebut;
Anggota : Tuan _________ tersebut;
DEWAN PENASEHAT :
Ketua : Tuan _________ tersebut;
anggota : Tuan _________ tersebut;
Tuan __________ tersebut;
DEWAN PENGURUS :
Ketua : Penghadap Tuan ____________ tersebut;
Wakil Ketua I : Tuan ___________ tersebut;
Wakil Ketua II : Tuan ___________ tersebut;
Sekretaris : Tuan ____________ tersebut;
Wakil Sekretaris I : Tuan ____________ tersebut;
Wakil Sekretaris II : Tuan ____________ tersebut;
Bendahara : Tuan ____________ tersebut;
Wakil Bendahara : Tuan ____________ tersebut;
dan dibantu oleh beberapa koordinator, antara lain :
-Koordinator Bidang Pendidikan :
Ketua : Tuan ____________ tersebut;
Anggota : Tuan ____________ tersebut;
Tuan ____________ tersebut;
-Koordinator Bidang Ekonomi :
Ketua : Tuan ____________ tersebut;
Anggota : Tuan ____________ tersebut
Tuan ____________, Sarjana Ekonomi tersebut;
-Koordinator Bidang Budaya :
Ketua : Tuan ____________ tersebut;
anggota : Tuan ____________ tersebut;
-Koordinator Bidang Hubungan Masyarakat (HUMAS):
Ketua : Tuan ____________ tersebut;
anggota : Tuan ____________ tersebut;
Tuan ____________ tersebut;
Atas Pengangkatan anggota Dewan Pembina, Dewan Penasehat, dan Dewan Pengurus,
serta beberapa koordinator tersebut telah diterima oleh masing-masing yang bersangkutan.
Selanjutnya Pengurus Lembaga dan Dewan-Dewan baik bersama-sama maupun sendiri-
sendiri dengan hak untuk memindahkan kekuasaan ini kepada orang lain dikuasakan untuk
mengajukan permohonan pengesahan akta pendirian Lembaga kepada Menteri dan untuk
membuat pengubahan dan/atau tambahan dalam bentuk yang bagaimanapun juga yang
diperlukan untuk memperoleh pengesahan tersebut dan untuk mengajukan dan
menandatangani semua permohonan dan dokumen lainnya, untuk memilih tempat
kedudukan, dan untuk melaksanakan tindakan lain yang mungkin diperlukan.

--------------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI -----------------------------------------------

Dibuat dan diresmikan di ___________, pada hari dan tanggal seperti tersebut pada
bahagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh nona Shinta Mayasari, Sarjana Hukum,
Kandidat Notaris, dan tuan Arya Pranadipta, kedua-duanya pegawai Notaris, dan bertempat
tinggal di _____________________;
Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka
segera akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris.
Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.
Asli akta ini telah ditanda tangani secukupnya.
Dikeluarkan sebagai salinan yang sama bunyinya.
Catatan:
Isilah bagian yang kosong atau ganti teks yang bergaris bawah dengan keadaan yang
berlaku sesuai dengan kepentingan.
Akta ini dibuat oleh notaris, yang dihadiri dan ditandatangai oleh para penghadap dan para
saksi.